사회복지법제 - 건강보험

목차

1. 국민건강보험법의 목적과 의의

2. 건강보험의 적용대상

3. 건강 보험의 급여종류와 제한

4. 건강보험법의 권리구제제도

본문내용

처분이 위헙한 경우에만 해당할 여기자 있다는 것이다. 그러므로 청구인적격을 "법률상 이익이 있는 자"라고 한 것은 입법상 과오라는 주장이 제시된다. 이에 관해서는, 류지태, 행정법신론, p437 :류지태, 행정심판의 대상으로서의 부당한 처분, 사법행정, 1992. 2, p30 참고
. 즉 다시 말해서 심사평가원에 이의신청을 할 수 있는 자는 법 제76조 제2항에 규정된 「공단·요양기관 기타의 자」로서 기타의 자에는 법 제43조 제6항의 공급자 등도 포함된다 하겠다.
(5) 재결기관
이의신청의 재결기관은 당해 처분 및 부작위를 행한 공단과 심사평가원이 된다.
(6) 청구기간
이의신청할 수 있는 기간은 처분이 있은 날로부터 90일 이내에 제기함을 원칙이다
국민건강보험법 제76조 제3항 본문
여기서 처분이 있은 날이라 함은 처분이 외부에 표시되고 효력이 발생한 날을 말한다
이는 행정심판법 제18조 제1항, 제3항과 같은 내용이다. 따라서 행정심판법에 대한 해석론은 이에 대해서도 적용될 수 있다.
(7) 이의신청의 결정
이의신청에 대한 결정권은 공단 및 심사평가원에 있다
국민건강보험법 제76조 제1항 및 제2항 참고
이의신청의 대한 결정을 한 때에는 신청인에게 결정서의 정본을, 이해관계인에게는 사본을 통지하며 이의신청인에 대한 결정서 통보시 또는 원처분시에 심사청구 또는 행정소송을 제기할 수 있음을 안내하여야한다. 공단 또는 심사평가원은 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정하여야 하며, 부득이한 사정이 있는 경우에 한하여 30일까지 연장할 수 있도록 건강보험법 시행령 제51조에 근거를 두고 있다.
2) 심사청구
(1) 심사청구의 의의
요양급여비용의 청구와 지급을 공단 및 건강보험심사평가원에 심사청구하게 되므로 요양급여비용에 대한 심사결정·처분에 대한 불복이 발생함으로써 심사청구의 행정쟁송철자는 시작된다.
국민건강보험법 제77조에 근거
심사청구는 법 제43조가 규정하는 요양급여비용의 청구와 지급절차에 하자가 있는 경우에 제기되며 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 할 수 있다.
(2) 청구기간(국민건강보험법 시행령 제52조)
심사청구를 하고자 하는 자는 이의신청에 대한 결정통지를 받은 날부터 90일 이내에 심사청구서를 건강보험분쟁조정위원회에 제출하여야 한다.
(3) 심사청구 결정(국민건강보험법 시행령 제47조)
건강보험분쟁조정위원회에서 심사청구서를 받은 때에는 지체없이 그 사본 또는 부본을 원처분을 행한 자 및 이해 관계인에게 송부하고, 원처분을 행한 자는 그 사본 또는 부본을 받은 날부터 10일 이내에 답변서 및 이의신청결정서 사본을 분쟁조정위원회에 제출하여야 한다. 분쟁조정위원회의 위원장은 심사청구에 대한 결정서에 기명 날인하여 청구인 또는 이해관계인에게 통지하여야 한다.
3) 행정소송
(1) 행정소송의 의의
행정소송이란 행정작용으로 위헙하게 권리나 이익을 침해받은 자의 권리보호신청을 전체로 하여 중립적인 지위에 있는 사법기관인 법원에 의해서 이루어지는 쟁송절차를 말한다.
류지태, 행정법신론 p167
이런 행정소송은 ① 쟁송절자의 방식이 대심구조에 입각하여 엄격한 형식절차에 의하는 정식절차에 의하는 정식절차에 의한 쟁송이라 는 점과, ② 이에 따라 제3자로서 객관적인 지위를 갖는 법원에 의한 쟁송이라는 점 및 ③ 그 대상면에서 위법한 행정작용만이 대상이 되고 부당한 경우는 제외하는 점에서 행정심판과 구분된다. 또한 행정소송은 ① 행정법상의 분쟁을 대상으로 하고 있는 점과, ② 직권심리주의에 따라 절차를 진행한다는 점에서 민사소송과도 구별된다.
(2) 건강보험법상 행정소송
건강보험법 제78조
국민건강보험법 제78조(행정소송) 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자와 제76조의 규정에 의한 이의신청 또는 제77조의 규정에 의한 심사청구에 대한 결정에 불복이 있는 자는 행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정소송을 제기 할 수 있다.
의 행정소송의 의미를 보면, 행정소송
건강보험심사평가원, 직원직무교육교제(공통) 2000. p77
이란 행정처분에 관한 분쟁을 심리·판단하기 위한 법원이 정식재판절차로서 행정소송법의 규정에 의하여 처리해야 하며 행정심판전치주의가 적용되지 않으므로 이의신청이나 심사청구절차를 거치지 않고 직접 행정소송법에 의한 행정소송을 제기할 수 있다. 즉 공단 및 심가평가원이 처분, 부작위 등에 대하여 이의신청 절차와 심사청구절차를 모두 거치고 행정소송을 제기하여도 되며 이의신청절차만 거치고 행정소송을 제기하여도 된다.

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