국민건강보험의 문제점과 해결방안

목차

서 론

본 론
■ 의료보험
■ 의료보장의 원리
■ 보건·의료 체계
■ 진료비 지불제도
■ 진료비 지불방식
■ 한국의료사회사업의 발달
■ 국민건강보험제도
■ 완전 통합이 갖는 의의와 장점
국민건강보험의 문제점과 해결방안
■ 국민건강보험 제정문제점과 해결방안
■ 보험급여의 문제점과 해결 방안
■ 진료비 심사제도의 문제점 및 해결방안

결 론

본문내용

을 공개하지 않음으로써 신뢰성을 상실하고 있고, 의
료기관의 불필요한 행정낭비를 초래하고 있다. 또한 급여기준 변경에 대한 충분한 홍보
없이 적용하거나 소급 적용하는 등 의료기관에 대하여 일방적인 권한을 행사한다는 지
적에서 자유로울 수 없다.
일관성 없는 심사기준 적용
당초 심사평가원에 기대된 바는 전문성 있는 심사기준의 확립이었다. 그러나 건강보험
재정 악화가 야기되고 이어 심사조정율은 급격히 증가됐다. 의약분업 이후 의료기관 청
구중 외래 약제비에 대한 직접 삭감이 제외됐고, 심사기준이 공개됐다고 하는 상황에서
전문요원이 1차심사를 하고 있는 대형병원에서조차 조정액율이 이 같이 증가되는 상황
을 어떻게 설명할 수 있을 것인지 묻고싶다.
의료기관은 공개된 심사기준에 따라 지침을 마련하고 일부 예외적인 환자군을 제외하
고는 공식화된 심사기준과 같이 진료행태변화를 노력하고 있기 때문이다. 동일한 의사
가 유사한 환자군에 대해, 진료한 내역에 대해 시차적으로 심사결과가 다르다면 심사기
준이 합리적이라고 할 수 있는가하는 점이다
진료비심사제도의 해결방향
진료비 심사방법의 해결방향
심사효율화를 위한 심사방법 개선
전국민 의료보험제도하에서 인구사회학적 변화에 따라 의료보장대상인구와 진료량의
증가는 불가피한 현상이다.
물론, 건강보험수가체계나 등 제도변화도 검토돼야 하지만 현재와 같은 심사방법ㆍ체
계 하에서는 증가되는 청구물량은 심사인력의 지속적인 증원이외의 대안이 없다. 따라
서 효율적인 심사를 위한 대안이 필요하다. 예를 들면, 종합병원 등 전문심사요원 확보
기관에 대한 정밀심사 제외, 전산분석 등을 강화해 1차심사인력을 감축하고, 분석적 결
과에 따른 전문심사대상을 선정해 동료심사를 실시하는 방법이 제시될 수 있다. 이 과
정에 청구기관 의료진이 참여해 대면심사 등을 실시함으로써 심사과정의 전문성과 투명
성을 확보하며, 의료기관에 대한 feedback을 원활히 하여 개선효과를 증대시키고 불필
요한 행정낭비를 줄일 수 있을 것이다.
이의신청위원회, 분쟁조정위원회 구성·운영 합리화
의료기관에서 심사결과에 불복해 의학적 적정성 및 효과 등을 소명하기 위해 제출된
내용을 심도 있는 논의하려면 의료전문가의 보강이 필요하다. 또한 이의신청 등에 대한
사례분석을 통해 심사기준 개선에 반영하는 합리적인 운영이 요구된다.
이외에도 이의신청 등을 심의하는 과정에서 심사평가위원회 뿐 아니라 관련 당사자 또
는 관련 학회 전문가를 출석시켜 소명 또는 설명하고 의견을 교환하는 과정이 포함돼야
전문 심사기구로서의 기능에 부합 될 것이다.
진료비 심사기준 운영의 해결방향
심사기준 결정과정의 합리화
심사기준 및 산정기준 등을 정기적으로 검토할 수 있는 (가칭)심사기준위원회가 관련
학회와 해당 전문요양기관 등을 중심으로 구성, 운영돼야 한다. 또한 의료계에서 의견
수렴과정을 거쳐 제출한 고시 또는 심사기준 개정 요구에 대해 결정결과 뿐 아니라 결
정과정과 의약학적 근거에 입각한 타당하고 합리적인 사유를 구체적으로 공개해야 공정
한 결정과정의 합리성을 인정받을 것이다.
심사기준 및 지침의 적정성 평가
요양기관의 진료행태는 심사기준과 지침에 영향을 받는다. 따라서 심사기준 등에 대한
의약학적 타당성과 비용효과성에 대해 체계적인 평가체계가 필요하다. 이 같은 심사기
준 평가 시스템을 통해 산출된 결과를 (가칭)심사기준 위원회에 제공해 기준 제 개정
시 반영될 수 있도록 업무를 개발하는 것이 심사평가원 평가영역의 하나로 도입돼어야
보다 효율적인 평가를 하여 반영 할 수 있을 것이다.
정보제공의 투명성 확보
진료비 심사기준 및 지침은 요양기관에서 적용할 수 있는 시간을 고려해 적기에 제공
돼야 하고, 심사조정 시 내역 및 이유를 근거중심으로 구체적으로 명시함으로써 유사
사례 예방효과와 행정적 낭비를 줄일 수 있을 것이다,
결 론
우리는 수업시간중이나 다른 래포트를 쓰면서 혹은 사회복지의 역사를 배우면서 사회보험이 어떻게 발전해 온지 쉽게 알 수가 있다. 하지만 우리나라의 의료보험의 역사는 잘모르고 지나가기가 쉽다. 이 래포트를 쓰면서 외국과의 역사를 비교하며 생각해보니 외국의 역사와 우리나라의 의료보험이 외국과 비슷하게 국가기관에서 실시한 구휼의 의미로 시작된 것을 이 래포트를 쓰면서 알 수 있었다. 하지만 일재강점기에 들어오면서 복지 역사가 멈추고 광복 후 그리고 한국전쟁 후에 외국의 원조로 시작된 의료보험이 시작 된 것을 알 수 가 있었다.
여기서 난 한가지 의문점을 가질 수 있었다.
만약 일재강점기 라는 치욕적인 역사가 없었으면 어떠한 방향으로 우리나라의 복지가 형성 되었을까 하는 의문점이다. 이는 우리나라의 복지에 어떠한 영향을 미쳤는지 의문이 들게 만들었다.
이러한 상황 속에 우리의 문화와 상황에 맞는 독자적인 의료나 복지시설의 발달이 안되고 외국에서 유입되는 여러 복지에 끼어 맞추기 식으로 성장하여 현 국민건강보험이 생기지 않았나 하는 생각이 든다. 이렇게 만든 국민건강보험은 우리나라의 여건과 상황에 맞지 않게 정책으로 결정되어 많은 문제점이 야기되지 않는가 하는 의문이 조심스럽게 든다.
참 고 자 료
한동관 공저 1998년 의료보험법 분석 동립출판사
이두호, 차흥보 공저 1992년 국민의료보장론 나남출판사
권육상, 이준원 공저 2001년 의료사회사업론 유풍출판사
김태진 저 2001년 사회보장론 대구대학교 출판부
전재일 저 1998년 사회복지론 형설출판사
http://www.hospitallaw.or.kr/index.html
「권순만(서울대학교 보건정책관리학과 교수), 대한병원협회지, 2001. 3·4」
http://www.kha.or.kr/khnews/List/view.asp?num=9
「대한병원협회 보험이사 이석현, 진료비 심사제도 개선방향」
http://www.hanshin.ac.kr/~board/way-board/db/jun12/file/건강....
「김 병익(성균관대학교 의과대학 교수), 건강ㆍ복지사회를 여는 모임」
http://www.nhic.or.kr/index.html
「국민건강보험공단, 통계자료실 (2003년 보험재정현황, 2003년 가입자 현황)」

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