성인케이스-담석증(GB stone)

목차

Ⅰ.간호사정
♣ 대상자의 일반적인 사항
♣ 입원과 관련된 정보
♣ 대상자의 건강력
♣ 신체검진
♣ 약 물
♣ 진단검사
1) hematology
2) Urinalysis
3) Blood Chemistry
4) blood gas analysis
* 간호진단 *
* 간호계획 *
* 간호수행 *
* 간호평가 *

본문내용

서 찬송가를 불러드렸다.
* 간호평가 *
진단
번호
평가
날짜
평 가 수 행
#1
5/24
1. 환자는 진통제로 인해 덜 아팠다고 말씀하셨다.
2. 환자는 학생이 따뜻하게 말을 건내주고 마음의 안정을 찾게 해줘서
덜 아팠던 것 같아 고맙다고 말씀하셨다.
3. 환자는 통증으로 인한 증상(얼굴 찡그림, 경계적인 몸짓)이
감소하였다.
* 간호진단 *
문제번호
발생날짜
간호진단
해결날짜
서명
#2
5/20
▶ 수술, 지식부족과 관련된 불안
[과학적 근거]
- 불확실하고 불특정한 원인으로 인하여 긴장을 느끼는 상태.
- 새로운 상황과 자신의 병의 진행 상태에 대한 알 수 없는
불안감.
<참고자료: 임상간호메뉴얼/현문사/2003>
[합리적 근거]
-주관적 근거
:“ 원래 떨리지 않았는데 왜 이리 갑자기 불안한지
모르겠어요.”
“ 수술이 잘못 될까봐 걱정이예요.”
-객관적 근거
: 안절부절 못한다.
목소리가 떨리고, 얼굴 표정이 굳어있다.
수술과 관련된 부작용에 대한 질문을 한다.
* 간호계획 *
진단
번호
단기목표: 환자는 수술 전까지 불안함을 느끼지 않음을 말로 표현할 것이다.
목 적
간호지시
# 2
1. 환자는 안정된 모습을 보인다.(얼굴 표정, 목소리)
2. 환자는 수술과 관련해 교육한 지식 을 말할 수 있다.
< 진단적 계획 >
1. V/S을 주기적으로 체크한다.
< 치료적 계획 >
1.수술 전날과 수술 직전에 환자 곁 에서 손을 잡아주면서 emotional support를 한다.
< 교육적 계획 >
1.수술 전날, 수술에 관한 간단한 절 차와 부작용에 대해 설명한다.
진단
번호
평가
날짜
간 호 수 행
#2
5/20
5/21
1. 환자의 V/S을 주기적으로 체크하였다.
⇒ 입원시기부터 수술날까지 BP는 120/70에서 130/80으로 상승하였고
P는 72회에서 84회까지 상승하였으며, BT는 36.6에서 36.1로 떨어
졌다가 다시 36.8로 올랐으며, 호흡은 20회에서 22회로 약간 빨라
짐을 볼 수 있었다.
2.수술 전날과 수술 직전에 환자에게 가서 손을 잡아주면서 emotional support를 하였다.
⇒ 수술 전날 옆의 수술한 환자를 보면서 매우 불안해하시고
안절부절 못하셔서 옆에서 손을 잡아주며 잘될거라고 말씀드렸다.
기독교인이셔서 찬송가를 불러달라고 하셔서 불러드렸다.
3.수술 전날, 수술에 관한 간단한 절차와 부작용에 대해 설명하였다.
⇒ 환자는 수술에 대해 잘 몰라 매우 불안해하셨으므로 수술에 대해
설명하였다. 환자는 복강경 담낭절제술이 아닌 개복술을 선택하셨
으므로 두 수술의 차이점에 대해서도 설명드렸고, 마취하에 통증
없이 시행될 것임을 설명하였다.
* 간호수행 *
* 간호평가 *
진단
번호
평가
날짜
평 가 수 행
#2
5/21
1. 환자는 간호 수행 전보다 목소리가 떨리지 않고, 표정도 찡그리지
않으셨다.
2. 환자는 학생이 수술 전에 손을 잡으며 찬송가도 불러주고 마음을 편 안하게 해 준 것이 불안을 덜 느끼게 해주었다고 말씀하셨다.
3. 환자는 수술에 관한 절차 등 수술관련 지식에 대해 말할 수 있었고,
수술에 대해 좀 알고 가서 그나마 덜 무서웠다고 말씀하셨다.
문제번호
발생날짜
간호진단
해결날짜
서명
#3
5/22
▶ 지식제공자 부족, 인지기능 부족과 관련된 지식부족
[합리적 근거]
-주관적 근거
: “ 왜 담낭에 돌이 생겨요?”
“ 심호흡을 해야된다는데..배 아파죽겠는데 어떻게 하라구.”
“ 일어날 때 배에 힘줘서 수술부위가 터지면 어떻하죠?”
“ 기름진걸 먹으면 안되는 건가요?”
-객관적 근거
: 계속적인 질문과 불안함을 표현한다.
심호흡과 기침을 많이 하시라고 해도 아프다며 싫어하심.
올바른 지식을 전달해 줘도 이해하지 못함.
* 간호진단 *
* 간호계획 *
진단
번호
장기목표: 환자는 퇴원전까지 합병증 예방과 식이에 대해 말할 수 있을 것이다.
단기목표: 환자는 교육 직후 내용을 이해했고 실천할 것을 말로 표현할 것이다.
목 적
간호지시
# 3
1. 합병증 예방을 위한 방법을 안다.
2. 피해야 할 음식을 설명할 수 있다.
< 진단적 계획 >
1. 지식의 정도를 사정한다.
< 치료적 계획 >
1. 참고 자료를 드린다.
2. 필요한 지식을 적어 드린다.
< 교육적 계획 >
1. 합병증과 식이 등에 대한 지식을
설명한다.
2. 궁금하신 사항을 여쭤보아
알려준다.
* 간호수행 *
진단
번호
평가
날짜
간 호 수 행
#3
5/22
5/26
1. 지식의 정도를 사정하였다.
⇒ 환자가 회복기간 동안에 어떻게 해야 하는지 알아보기 위해
심호흡이나 기침은 왜 하는지 아시냐고 물어보았고
식사하시면 어떤 음식을 피해야 하는지 아시는가 물어보았다.
심호흡이나 기침은 아픈데 어떻게 하냐며 핀잔을 주셨고
꼼짝도 못하겠다고 하셨다. 음식은 기름기 있는 것을 먹으면
소화가 안됐었기 때문에 습관적으로 안먹으려고 한다고 하셨다.
2. 참고 자료를 드렸다.
⇒ 그냥 말로만 설명드리는 것보다 효과적일 것 같아 인터넷에서
찾은 자료를 간단하게 요약해서 뽑아 드렸다. 합병증이 생길 수 있는 것과 앞으로 식사하실 때 피해야 할 기름진 음식을 설명해 놓은 자료였다.
3. 필요한 지식을 적어 드렸다.
⇒ 담석이 어떻게 해서 생겼냐고 물으셔서 담석이 생길 수 있는
원인을 간단히 메모해 가며 설명드렸다. 또 개복술을 하셨으므로
일상적인 생활은 6주 정도 걸릴 것 등을 설명드렸다.
4. 합병증과 식이 등에 대한 지식을 설명했다.
⇒ 아프시다고 심호흡이나 기침을 하지 않으시면 합병증이 생길 수
있다는 것과 중국음식등 지방 식이는 피하실 것을 설명했다.
5. 궁금하신 사항을 여쭤보아 알려드렸다.
⇒ 담낭을 띠어내어 소화에 문제가 생기는 것이 아니냐고 하셔서
담낭은 담즙을 저장하는 역할을 했기 때문에 분비와는 관계없다고
설명하였다.
* 간호평가 *
진단
번호
평가
날짜
평 가 수 행
#3
5/26
1. 합병증을 예방하기 위해서 심호흡과 기침을 해야 한다는 것을
말로 표현하실 수 있었다.
2. 회복기간 동안 지방질이 있는 식품은 피하고 단 것을 먹어 에너지를
보충한다는 것을 이해하신다고 하셨다.

키워드

성인간호,   담석증,   케이스,   간호