건강보험 (공공부분과 민간부분의 차이 비교)

목차

Ⅰ. 건강보험의 원리와 특성
1. 건강보험의 정의
2. 역사적 배경
3. 건강보험의 필요성
4. 건강보험제도의 현황
1) 적용대상
2) 급여
3) 관리운영체계
4) 재정
5) 진료비심사 및 지불체계

Ⅱ. 공보험의 민영화 논쟁
1. 민영화 도입배경
2. 공보험에 대한 국민의 인식도
3. 공보험운영 이유 및 문제점
1) 공보험 운영이유
2) 공보험의 문제점
4. 민영화 도입시 나타나는 효과와 문제점
1) 민영화 도입의 효과
2) 민영화 도입시 문제점
5. 민영화 도입에 관한
전문가의 인식
6. 민영화 도입 국가의 예
1) 미국
2) 영국. 독일. 프랑스
3) 칠레. 멕시코
7. 건강보험공단 관계자 인터뷰
8. 결론 및 평가

본문내용

상승과 의료의 양극화를 초 래 할 것이므로 실손형이 급여항목을 건강보험의 비급여 항목으로 제한하는 등의 대책 있어야 함
3) 비용부담만큼 혜택을 받지 못하는 민간의료보험
① 민간의료보험회사 : 이윤추구를 위해 만들어진 기업
ex]"보험설계사의 기본 임무는 회사의 이윤 창출이다." - 미국보험협회 자료 -
나라명
필리핀
대만
미국
칠레
비고
급여:관리운영
55:45
70:30
75:25
80:20
민간의료보험 급여비 대 관리운영비율임
② 위험 선택
- 의료이용을 많이 할 것 같은 사람들의 보험가입을 배제
- 미국의 사례) 유전자검사, 사업소 폐쇄, 급여항목조정
- 우리나라의 사례) 장애인의 보험가입 거부(2005년 4월)
③ 선택적 탈퇴
보험가입자가 심한 질병에 걸린 경우 보험에서 탈퇴시키거나 보험료를 인상
의료분쟁으로 이어짐
7. 건강보험공단 관계자와의 인터뷰(비디오)
8. 결론 및 평가
[국민건강보험개정의 필요성]
1) 건강보험 현황
① 공단의 보험자 역할의 제한
- 보험료율, 보험급여의 범위, 본인부담의 수준 등 가입자에 관한 주요 정책 상항을 정 부가 주도적으로 결정
② 공단 운영의 자율성 결여
- 주요 규정의 승인과 업무감독의 과도한 행사 등 공단의 자율책임경영 제한
③ 심평원과의 이원화된 구조로 의료비의 효율적 관리 한계
- 심사평가원의 심사에 대한 보험자의 견제 기능 미흡 - 공단은 보험자로서 심사권이 없 으며, 심사평가에 대한 재심사권이 없음
④ 주요 의사결정과정에서의 가입자 참여 미흡
- 가입자의 대리인으로서 보험자의 기능화 역할 미비
⑤ 제도의 유기적 운영 저해
- 공단의 역할 제한으로 인한 제도운영의 어려움
2) 공단(보험자)의 역할 변화 필요
① 건강보험의 3자 관계
- 의료수요자와 공급자 사이의 정보 비대칭으로 공급자의 도덕적 해이와 수요자의 역선택 의료자원의 부적절한 배분 또는 과다이용을 초래
- 의료수요자의 이익을 위하여 의료공급자와 대등한 관계에서 협상할 대리인이 필요
② 보험자로서 기본적 기능 이외에 요구되는 공단의 기능
- 의료수요자의 대리인으로서의 기능 의료수요자 협상력 부족 보완
- 의료수요자 권익보호 기능 의료수요자의 정보부족 해소 등
- 의료기관의 평가 및 정보제공 기능 의료수요자의 역선택 방지
- 건강증진 서비스 기능 건강에 대한 의료수요자의 정보부족 방지
- 의료정책의 개선을 위한 연구 기능 등
3) 건강보험 기능회복을 위한 국민건강보험법 개정 방향
① 보험자 역할 정상화를 통하여 국민건강의 보장성 강화
② 주요내용
- 관련주체들의 역할재정립을 통한 건강보험 기능의 회복
- 가입자의 주도적 참여를 보장할 수 있는 의사결정체계 마련
- 의료공급자와의 관계에 있어서 가입자 대리인 역할 수행
- 공단의 자체 역량 강화를 위한 혁신
[건강보험의 발전 방안]
- 건강보험의 기본 방향은 전 국민을 대상으로 하는 국민건강보험의 안정적 토대 위에 민영건강보험이 보충적으로 자리 잡아야 한다. 공보험은 안정된 재정을 바탕으로 보험급여 수준을 선진국 수준으로 높이고 환자본인부담을 최소한으로 하여 전 국민이 안정적 의료서비스를 받을 수 있도록 하여야 한다.
공보험은 국민생활에 가장 기초가 되는 의료서비스를 시행하여야 한다. 우선 기본적인 Minor Risk로 분류되는 경질환에 대하서 deductible의 기능을 하는 본인 담금 외에는 적극적으로 보장하여야 한다. 이러한 기본보장의 확대는 국민의 진료유인효과를 발생시켜 건강보험재정의 부담을 초래할 가능성이 크다. 따라서 이의 전제 조건으로 국민건강을 증진시키고 질병을 예방하는 '(가칭)국민의료정보센터'의 도입을 필요로 한다. '국민의료정보센터'는 기존의 보건소를 대체하는 기구로서 일정 행정구역 내에서 질병의 예방과 지역 의원의 관리조정을 그 목적으로 한다. 그 지역의 인구 구성형태, 산업유형, 거주형태 및 의료기관의 분포 등을 종합하여 주요 질병발생 형태를 추정하여 예방정책을 추진하고 적정요양기관의 수를 통제하고 고가의 의료장비의 난립을 막고 공동사용 등을 조정하여 과잉진료를 억제한다. 또한 정부의 의료정책을 일관성 있게 추진하고 전파하는 공권력을 갖추어야 한다.
공보험은 Minor Risk와 더불어 Major Risk로 분류되는 중증질환에 대해서도 일정수준의 보장이 이루어 져야 한다. 공보험에서 중증질환까지 모두 완벽하게 보장되는 것이 이상적이겠지만 국민의 경제적 부담 등으로 제한적으로 보장하고 초과분에 대해서는 민영건강보험에서 추가로 보장하여 역할을 분담하는 것이 효과적일 것이다. 민영건강보험의 역할이 어느 정도 정착되는 시점에서, 보험급여 초과분에 대해서 민영건강보험에서 보장하는 것과 동시에 공보험에서도 임의보험 형식으로 민영건강보험에서와 같은 형태의 상품을 만들어 경쟁방식을 도입한다면 국민들은 더 좋은 서비스를 기대해도 좋을 것이다.
민영건강보험은 Major Risk로 분류되는 중증질환에 대해 공보험의 급여제외부분에 대해서 보장하는 역할을 한다. 건강보험은 대부분의 국민이 가입하는 특성상 공공성 등이 강조되어 수익성이 악화되고 재정악화로 보장성이 취약해지는 외국의 경우를 많이 보았다. 따라서 발생확률이 높고, 보험금 지급이 잦고, 사고저사 및 지급인력이 많이 소요되는 Minor Risk의 보장보다는 개인적 상황에 의해 보장의 정도를 선택할 수 있는 중증질환의 보장 역할을 하는 것이 효과적일 것이다.
<그림> 건강보험 시장에서 공사보험간 역할분담 모형
자료: 최병호,『민영건강보험의 도입과 국민건강보험제도와의 역할분담』2002.인용
[참고문헌]
* 건강보험에 대한 국민의 인식과 기대 . 박종연 . 2003.
* 민영건강보험 도입에 대비한 공보험의 과제 . 김창보. 박종연 . 2003.
* 의료보험 민영화에 대한 비판적 고찰 . 이준영 . 2004
* 사회보장론 . 이인제 . 2002. 나남출판
* 사회복지정책론 . 원석조 . 2004 . 양서원
* OhmyNews.com . '실손형' 보험, 의료이용 양극화의 서곡
* 민영건강보험의 도입과 국민건강보험제도와의 역할분담 . 최병호 . 2202.
* 국민건강보험공단 홈페이지
* 국민건강보험공단 관계자와의 인터뷰
* 국민건강보험공단 홍보물

키워드

건강보험,   공공보험,   민영보험,   민영화