중증 신경계 장애 대상자의 간호

본문내용

개방성 뇌 손상과 폐쇄성 뇌 손상으로 구분한다.
① 개방성 두개 손상
* 선상골절
모든 두개골 골절의 80%를 차지하며, 두개골의 연속성이 단순 파괴된 것을 말한다.
* 함몰골절
적어도 두개골 두께 정도로 뇌 조직 안쪽으로 두개골이 함몰된 상태이며, 압력으로 뼈가 여러 조각으로 부서지면 분쇄성 함몰골절이라고 한다.
* 두개저골절
두개골 기저의 손상으로, 보편적인 형태는 선상골절이 두개골의 기저부와 전·중·후와까지 확장되어 뇌척수액이 귀나 코로 누출된다.
안와 주위의 반상출혈과 부종은 전두와 골절의 간접 증상이며, 유양돌기 주위의 반상출혈은 중두와 골절의 간접 증상이다.
② 폐쇄성 두개 손상
· 뇌진탕 : 뇌 손상 중 가장 양호한 형태로 5분 이내의 의식 상실이 있다.
· 뇌좌상 : 뇌좌상에서는 연막이 파손되어 피질과 백질 부위에 점상출혈이 나타난다. 무의식 상태가 5분이상 지속되며, 초기 충격 기간에는 뇌 기능 불안정 증상이 나타난다.
· 뇌열상 : 뇌 조직이 찢어지는 것으로, 뇌실질 내 출혈이 동반된다.
(2) 2차적 반응
뇌 손상의 2차적 반응은 다양한 신경계 손상이며, 1차적 손상 후에 발생한다. 가장 흔한 반응은 두개내압의 상승이며 부종, 출혈, 혈종등이 발생할 수 있다.
① 두개내압 상승
· 혈관성 부종 : 성인에게 흔히 나타나는데 뇌 조직 용량이 증가해 대뇌혈관의 막투과성을 비정상적으로 증가시키고 혈장이 뇌세포외액 공간으로 누출되어 나타난다.
· 세포 독성 : 저산소증, 세포대상, 소듐 펌프, 능동적 이온이동에 장애를 초래한다.
② 출혈
· 경막상 혈종 : 혈종이 두개골의 내면과 경막사이에 형성되는 경우를 말한다.
· 경막하 혈종 : 경막하 혈종이란 경막과 지주막 사이에서 정맥 출혈로 발생한 혈종을 의미한다.
· 뇌 내 출혈 : 뇌 내 출혈은 피질하 백질 부위의 작은 동맥과 정맥이 찢어져서 혈액이 축적된 것이다.
③ 자동조절 기능 상실
④ 수두증
뇌척수액이 비정상적으로 증가하여 나타나고, 두개내압을 상승시켜 뇌실 확장을 초래한다. 이는 지주막 융모가 뇌척수액을 흡수하지 못하거나 뇌척수액 순환을 폐샐시킴으로써 나타난다.
⑤ 뇌 조직 탈출
두개내압 상승은 두개 조직을 후두공 아래로 이동시켜 뇌 조직 탈출을 초래한다.
3. 빈도
두개 내 손상은 15만 821명, 두개골 및 안면골 골절은 27만 6.633명이었다.
4. 간호사정
(1) 간호력
(2) 신체사정/임상증상
① 기도 및 호흡양상
② 활력징후
③ 신경계 사정 ( 눈사정, 운동사정, 기타 신경계 사정 )
④ 심리 사회적 사정
(3) 진단 검사
① 임상 검사 (ABGA, CBC, 혈당, 전해질농도, 삼투질 농도)
② 방사선 검사
③ 기타 진단 검사
5. 간호계획 및 수행
(1) 약물 요법
삼투성 이뇨제인 mannitol은 부종이 있는 뇌 조직의 수분을 세포외액 공간 밖으로 끌어내어 뇌부종을 감소시켜 주지만 뇌혈관 방어벽을 통과하지는 못한다.
mannitol을 투여할 때는 필터가 있는 수액관으로 투여하고, IV push로 주입할 때는 미세한 결정체를 제거해주는 필터 달린 주삿바늘을 사용한다.
(2) 활력징후 측정
(3) 체위
(4) 과다 환기
기계적 환기를 통한 과다 환기는 동맥혈의 이산화탄소 분압을 27~35mmHg로 유지하기 위해 실시한다.
(5) Barbiturate혼수요법
(6) 체액과 전해질 관리
(7) 감각과 인지 변화에 대한 관리
(8) 호흡관리
(9) 행동관리
(10) 부동으로 인한 합병증 예방
(11) 영양 관리
(12) 수술요법
① 두개내압 모니터
· 뇌실 내 도관 : 장점은 두개내압을 감소시키기 우해 뇌척수액을 배액할 수 있고, 임상 검사를 위해 검사물을 채취할 수 있다는 것이다.
· 지주막하 나사와 볼트 : 압력을 직접 측정하기 위해 지주막 하강으로 삽입한다. 단점은 뇌척수액을 배액할 수 없다는 것이다. 하지만 덜 침습적이므로 감염 위험이 낮다.
· 경막상 도관이나 센서 : 두개골과 경막 사이에 센서를 삽입한다. 가장 큰 이점은 감염의 위험이 적다는 것이다.
② 개두술
두개내압이 조절되는 않는 경우, 의사는 허혈성 조직이나 측두엽의 끝을 제거하기 위해 개두술을 선택한다.
뇌종양
1. 원인
뇌농양의 정확한 원인은 모르지만 유전, 태아 발달 장애, 이온화된 방사선, 전기자장 영역, 환경적 위험, 식이, 바이러스, 손상 등을 영향 요인으로 고려한다.
2. 분류★ 뇌종양 분류
양성
악성
청신경종
수막종
뇌하수체 샘종
성상세포종
연골종
두 개인두종
혈관아세포종
성상세포종 2,3,4기
희돌기교세포종
상의세포종
연골육종
신경교종
림프종
3. 합병증
뇌부종 혹은 혈관성 부종은 모세혈관 내피세포의 투과성을 변화시켜 pvhdhldor 공간으로 혈장이 배어나오게 한다. 이것은 두 개내압을 증가시켜 뇌 조직 탈출을 초래한다. 다양한 국소적 신경학적 결손이 부종, 침습, 주변 뇌조직의 압박으로 나타난다. 부종과 두 개내압 상승으로 뇌 혈관이 압박되어 그 혈관이 공급해 주는 부위에 허혈이 생긴다.
4. 간호사정
(1) 신체사정/임상증상
(2) 진단검사
5. 간호계획 및 수행
(1) 약물요법
(2) 화학요법
(3) 정위적 방사선요법
(4) 골수이식
(5) 수술요법
뇌농양
1. 원인
뇌농양은 뇌실질 내에 여러 종류의 세균, 진균, 원충류 등이 감염되어 발생하는 국한된 화농성 질환이다. 과거에는 연쇄상구균, 포도상구균, 대장균 같은 장내 세균, 폐렴구균 등이 흔한 원인균이었으나, 근래에는 항생제의 광범위한 사용, 면역결핍증 대상자의 증가 등으로 혐기성 연쇄상구균이 흔한 원인균이다.
2. 간호사정
(1) 신체사정/ 임상증상
3. 진단검사
말초혈액 검사상 백혈구와 적혈구 침강 속도가 증가한다.
4. 간호계획 및 수행
(1) 약물요법
균주에 적합한 항생제의 선택이 가장 중요하다. 이를 위해 항생제 투여전 뇌 정위적 방법으로 뇌농양을 배농해야 한다.
(2) 수술요법
약물치료가 비효과적이면 배농시키고, 농양이 낭에 싸여 있을 때는 낭을 제거한다. 기타 증상에 대해서는 대증적으로 치료한다. 간호는 뇌막염이나 두개내압 상승시와 유사하다. 농양을 배농시키거나 제거할 경우의 간호는 두 개절제술 간호와 같다.

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