ICH(intracerebral hemorrhage) - 뇌내출혈

목차

간호사정
간호력
신체검진
근력등급분류
진단을 위한 검사
특수검사
투약
간호진단(4단계)
참고문헌

본문내용

,협심증,안면홍조,비충혈,현기,식욕상실,,설사,오심,구토, 저혈당
과량복용자, 알콜장애자등은 신중투여
Diabex
1일 2회 1정
경구용 당뇨병제
제2형 당뇨병
전신홍반성낭창,심장맥관의 부전,협심증,안면홍조,비충혈,현기,식욕상실,,설사,오심,구토, 저혈당
불규칙한 식사, 섭취량부족, 격렬한 근육
운동 후 신중
투여
Lantus
1일 1회 식사와 관계
없이 일정 시간에 SC.
인슐린
장시간형 insulin - PH 4.0의 무색 투명한 약산성 액
저혈당증,지방이영양증,allergy반응, 일시적
인 수정체 팽창
금기: 본제 과민자, 당뇨병성 케톤산혈증환자
5% DW
혈액대용제
(정주용& 기타 멸균용제)
탈수증, 수분 및 전해질 보급.
대량 급속 투여하면 뇌부종, 폐부종, 쇽, 수중독.
신부전, 심부전, 고장성 탈수증에는 신중투여.
3. 간호진단
질병과 관련된 고체온.
의미 있는 자료
객관적 자료
체온 상승. (체온이 37~38℃이상 올라감)
홍조 띤 따뜻한 피부.
상지의 발한.
하지쪽 피부가 건조함.
간호진단
질병과 관련된 고체온.
목표
체온이 정상범위로 유지된다.
<기대결과>
대상자의 체온이 하강되어 정상으로 회복된다.
계획 및 수행
활력징후를 자주 사정한다.(특히 체온은 1시간마다 측정)
피부 탈력성과 구강점막의 관찰로 탈수여부를 사정한다.
고열로 인한 증상(갈증, 피부건조)을 관찰한다.
조용하고 편안한 환경을 제공하여 휴식을 취하도록 한다.
섭취량과 배설량을 측정한다.
계획성 있는 간호로 불필요한 환자접촉을 최소화 한다.
오한이 있으면 담요로 덮어주고, 오한이 사라지면 담요을 벗기고 미 지근한 물수건으로 피부를 닦아 준다.
피부노폐물을 씻어내어 피부를 청결히 한다.
필요시 해열제를 투여하고 30~60분 후에 효과를 사정한다.
옷을 얇게 입히고 방안 공기를 시원하게 한다.
체온이 37.5℃ 이상이면 얼음찜질, 젖은 타월, 체온하강용 담요를 사용한다.
체온이 36℃ 이하까지 떨어지면 따뜻하게 감싸준다.
적절한 습도를 위해 가습기를 제공한다.
수액으로 적절한 수분섭취를 유지한다.
발한 후에는 환의나 린넨을 교환해준다.
평가
ICU의 온도가 적절하게 유지되었다.
대상자가 더 이상 땀을 흘리지 않는다.
대상자의 체온이 정상범위로 돌아왔다.
말초순환 감소 및 감각장애와 관련된 잠재성 피부통합성장애.
의미 있는 자료
객관적 자료
피부표면의 파괴.(국소적인 좌골반 부위 발적)
치유가 지연됨.
오른쪽 사지에 편측마비 있음.
의식저하로 감각장애 있음.
인지 및 감각저하에 의한 기동성 장애로 장기침상생활.
간호진단
말초순환 감소 및 감각장애와 관련된 잠재성 피부통합성장애.
목표
대상자의 피부는 깨끗하고 건조하다.
<기대결과>
정상적인 피부상태를 유지한다.
계획 및 수행
대상자의 피부상태(발적, 수포, 부종, 색깔, 열감)를 사정한다.
사지에 직접적인 열요법을 시행하지 않는다.
젖은 드레싱은 즉시 교체한다.
피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.
2시간마다 체위를 변경한다.
모포를 건조하고 청결하고 주름지지 않게 유지시켜 대상자의 피부와 마찰이 심하지 않게 한다.
필요시 예방적 피부간호 장치를 사용한다.(양털, 베게, 패드대주기)
손상부위에 국소요법을 적용한다.(베타딘 소독, Saline soak등)
피부손상 촉진요인을 조절한다.(피부손상 발견 시에는 원인을 찾아 내 교정)
뜨거운 물, 알코올, 강한 소독제 사용을 피한다.
강한 접착성을 갖는 테이프 사용을 피한다.
압력균일 도구나 압력감소 도구를 이용한다.( 공기나 물이 들어 있 는 매트리스)
관절 범위운동을 실시한다.
뼈가 돌출된 부위, 발적된 부위를 마사지 하고 로션이나 파우더를 발라준다.
평가
체위변경을 2시간마다 계획적으로 시행하였다.
대상자의 발적 부위가 더 이상 증가 하지 않고 유지되었다.
의미 있는 자료
객관적 자료
장기입원.
인지 및 감각저하에 의한 기동성 장애로 침상생활.
따뜻하고 홍조된 피부.
체온이 상승함.(체온이 38℃이상 올라감)
유치 도뇨관과 기관내 삽관을 하고 있음.
기도 분비물 증가로 인하여 Suction을 수시로 함.
WBC가 구준히 증가됨.(5/14:6k/uL, 5/21:7.94k/uL, 6/11:8.08k/uL)
ESR의 수치가 증가됨(현재:52mm/hr, 정상범위:0-20mm/hr)
간호진단
외적요인과 관련된 감염위험성.
목표
감염증상이 나타나지 않는다.
<기대결과>
백혈구 수와 배양검사 결과가 정상이다.
계획 및 수행
대상자의 활력징후을 사정한다.
분비물의 특성 (양, 색, 점도, 냄새)을 사정한다.
감염여부를 관찰하기 위해 지표가 되는 임상결과를 사정한다.
피부상태, 구강상태, 각종 삽관부위, 배액의 성상(감염의 증상과 징 후) 상태를 관찰하고 기록한다.
대상자에게 감염이 진행될 위험을 최소화시킨다.
환자에게 간호를 제공하기 전후에 반드시 올바른 손씻기를 한다.
기관내 흡인술 및 드레싱 교환은 철저한 무균법을 지킨다.
가습기 사용시 멸균된 물을 넣어 사용한다.
각종 연결선(Line)을 정해진 시기에 정확히 교환한다.(수액병은 24 시간, 정맥바늘은 72시간)
3 - Way가 열린 상태로 노출되지 않도록 주의한다.
필요시 항생제를 투여하고 약물의 효과 및 부작용을 관찰한다.
각종 삽관, 정맥주입시 무균술을 지킨다.
매일 피부간호와 구강 간호를 제공하고 깨끗하고 안전한 환경을 유 지한다.
실내환기가 잘 되도록 한다.
평가
실내의 환기가 잘되고 습도 및 온도가 적절하게 유지되었다.
침습적 행위시 무균법을 잘 지키고 있다.
대상자의 분비물이 증가 없이 유지되며, 배액물에서 감염징후가 관 찰되지 않는다.
대상자의 활력징후가 정상범위에서 유지되었다.
외적요인과 관련된 감염위험성.
※참고문헌
성인 간호학 상하 현문사 서문자외
임상간호의 핵심 한우리 전국대학병원편
최신 임상간호메뉴얼 현문사
간호진단과 계획 서울대학교출판부 서울대학교병원편
간호진단과 분류 현문사 성미혜외
http://www.kimsonline.co.kr
http://www.kmle.co.kr

키워드

신체검진,   근력등급 분류,   Glasgow Coma Scale,   임상병리검사,   약물치료,   I C H(Intracerebral hemorrhage)