환자감시 및 마취기록

목차

마취중 환자감시
1. 마취중 환자감시의 목표
2. 환자감시의 기본
3.
4. 이송 중 환자감시(monitoring during patient transport)
5. 감시장비와 마취과 의사의 주의의무

마취기록
1. 마취 전 평가기록
2. 수술 중 마취기록
3. 회복실 기록
4. 마취기록의 법의학적 의의

본문내용

가 발생했던 가족력 등을 확인하여 기술한다.
3) 이학적 검사
치아 상태 및 기도 평가 등 마취관리를 위해 필요한 이학적 검진을 시행하고 그 결과를 요약해 둔다.
4) 미국 마취과학회 분류에 따라 환자의 신체 상태를 평가하고 기록한다.
5) 마취 계획 및 동의서
마취전 평가 결과에 근거한 마취 계획, 마취전 투약, 마취의 위험성 평가, 기타 마취전 준비 사항(필요한 검사, 타과 협의 진료, 혈액 준비, 중화자실 체류 가능성 등)에 대해서 상세히 기록하며, 이러한 내용에 대하여 환자와 보호자에세 충분히 설명하고 동의를 받았음을 기록한다.
마취전 평가기록에 환자의 상태가 일목요연하게 정리되어 잇다면, 수술장에서 환자를 마취할 때 병록지를 다시 살펴보지 않더라도 한눈에 환자의 상태를 파악할 수 있으므로 도움이 된다.
2. 수술 중 마취기록
마취기록지는 마취유도 및 유지, 마취 후 각성 과정을 나타내어야 하며, 마취의가 행한 시술 및 마취 중 발생한 사건을 빠짐없이 포함하여야 한다. 단지 마취기록지만 살펴보더라도 다른 마취의가 같은 방법으로 마취를 할 수 있을 만큼 상세하게 기록하는 것이 바람직하다. 마취기록지에 포함되어야 할 내용은 다음과 같다.
환자의 신원 : 성명, 병록번호, 성별, 연령(생년월일)
체중, 신장
금식 시간, 동의 여부, 마취 전 투약의 종류 및 마취 전 투약의 효과
수술전 검사 결과
고혈압, 당뇨, 심장 질환, 알레르기 등 기존 질환의 치료 상태
복약 내용(특히 장기 복용중인 steroid제, 강심제, 항 부정맥제, 항고혈압제, 항생제 등)
환자의 신체 상태분류 등급
일시 및 장소
마취, 수술 시작 및 종료 시간
마취 시작과 종료 시점은 “X”, 수술의 시작과 종료 시점은 “”로 표시한다.
예정 수술명, 실제 수술명
마취에 참여한 의사 및 간호사 성명, 수술에 참여한 의사, 간호사 성명
활력징후 및 마취 중 환자 감시의 결과를 기록
일반적으로 혈압, 심박수, 호흡수는 5분 간격으로 기록하는데, 생리적 변화는 수 초 내에 나타날 수 있으므로, 기록된 내용이 실제 생리적 변화를 정확히 반영하지 못할 수 있다.
수축기 혈압은 “∨”, 이완기 혈압은 “∧”, 평균 동맥압은 “X”로, 심박수는 “”로 표시 한다. 호흡은 자발호흡 “○”, 보조호흡 “”, 조절호흡 “”으로 표시한다. 또한 체온, 호기말이산화탄소 농도, 맥박산소포화도, 기도내압, 흡기 및 호기의 가스(산소, 아산화 질소, 흡입마취제) 농도, 중심정맥압, 폐동맥압, 심박출량 등 마취 중 시행한 감시 결과 를 기록한다.
약물 투여 내용과 수액, 수혈 요법
약물의 용량, 농도, 용적
약물이 투여된 시점과 경로
카테터 삽입
가온기(warmer) 사용 여부
소변량, 출혈량
기도와 호흡계
기도의 이상 소견: 흔들리는 치아,
개구 장애,
경추의 운동 범위 장애 등
기도유지 방법
후두경의 종류
기관내튜브의 종류, 내경, 기낭유무
기관내튜브의 삽입 깊이
기관내삽관의 용이도
호흡회로(반폐쇄적 회로, 비재호흡법)
환기 방식
부위 마취
척추마취나 경막외마취인 경우 천자침의 크기 및 삽입부위, 접근 방법, 삽입 횟수, 천 자시 이상 감각 발생 여부, 뇌척수액의 양상, 국소마취제의 종류와 농도 및 용량, 마취 범위
환자의 체위
수술 중 환자의 체위는 그림과 같이 표시할 수 있으며, 신경 손상 등을 예방하기 위 해 취한 조치에 대해서도 기술해두어야 한다.
마취과의사가 시행한 수기
마취, 수술 중 발생한 사건
마취 과정을 손으로 직접 기록하는 방식이 보편적이지만 automated anesthesia record-keeping system을 사용할 수도 있다. Automated anesthesia record-keeping system은 감시 장치 및 마취 기계로부터 정보를 지속적으로 얻어서 자동으로 기록되도록 하는 방법이다. 그러나, 약물 투여 내역이나 수액, 수혈 요법, 마취의의 진료 행위 등은 손으로 직접 입력하여야 한다. Automated anesthesia record-keeping system을 사용하면 예상치 못한 합병증 등을 처치하느라 분주한 경우에도 활력징후를 비롯한 기록이 진행되므로 정확한 마취기록을 할 수 있다는 장점이 있지만, 많은 부분을 손으로 입력해야 하므로 기록에 필요한 수고를 완전히 덜어줄 수는 없다.
3. 회복실 기록
회복실 기록지에는 마취 후 회복 과정 및 수술후 환자 상태를 요약하여 기재한다. 회복실에서는 마취 또는 수술과 관련된 합병증이나 문제점이 발생할 수 있으므로 환자를 적절히 감시해야 하며 부작용이나 합병증이 발생하였을 때 신속히 대처하여야 하고, 정확하게 기록에 남겨야 한다. 기록 양식은 병원마다 다르겠으나 회복실에서 관찰하고 기록해야 할 기본 항목들은 다음과 같다.
활력징후를 비롯한 감시 결과 기록
통증 치료 방법
수액 및 약물 투여 내용
산소 투여를 포함한 호흡기 관리
소변량, 출혈량
마취 또는 수술과 관련된 합병증 및 이에 대한 치료 과정
회복실 입실, 퇴실시 환자 상태
회복실에서 퇴실시 담당 마취 의사의 확인 서명
4. 마취기록의 법의학적 의의
마취기록은 다른 의무 기록과 마찬가지로 의료분쟁이 발생하였을 때 의사를 변호해주는 가장 확실한 증거물이라는 점에서 중요한데, 최선의 방법으로 진료를 했더라도 정확한 기록이 없다면 의료분쟁시 의사의 적정 의료 행위를 입증하기 어려워지기 때분이다. 법적인 면에서 마취기록이 유용하게 이용되기 위해서는 알아볼 수 있는 글씨로 정확하고 명료하게 기록되어야 한다. 알아볼 수 없는 글씨로 씌어진 마취기록은 마치 마취의의 진료 행위가 제대로 이루어지지 않았을 것이라는 오해의 소지를 낳을 수 있으므로 의료분쟁시 마취의에게 불리한 결과를 초래할 수도 있다.
의료 사고를 줄이고 의료 분쟁시 마취의가 보호받기 위해서는 최신의 마취 방법으로 환자를 면밀히 돌보고, 마취 전후 환자 방문을 통해서 의사 환자간의 관계 형성 및 설명의 의무를 다하여야 하며, 이러한 모든 과정을 정확하고 완전하게 기록해두어야 한다. 완전하고 정확한 마취기록은 마취의의 정당성을 입증해주는 가장 중요한 자료가 된다는 것을 잊어서는 안 된다.

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환자감시,   마취기록,   마취,   모니터링