뇌경색 간호과정 사례 보고서

목차

◆ 간호과정 사례 보고서 ◆
질병기술
1) 병태생리
2) 임상증상
3) 치료
4) 간호
간호과정
1) 초기자료 : 환자 사정 양식 (NANDA)
2)투약
3) 특수 검사 및 처치
간호과정 기록
#1. 뇌 혈류량 감소와 관련된 뇌 조직 관류 장애
#2. 객담배출 능력저하와 관련된 기도개방 유지 불능
#3. 부동과 관련된 잠재적 피부통합성 장애

본문내용

)를 제공하고 처방에 따라 대상자에게 산소를 nasal prong으로 5L/min공급한다.
3시간 마다 체위 변경을 한다.
1) 아침 인수인계후 am 8:00
2) 점심 시간 전 am 11:00
3) 점심 식사 후 pm 2:00
구강 간호를 해준다.
구강에 분비물이 고이는 즉시 Oropharygeal suction 시행한다.
필요시, 기관지 확장제 또는 거담제를 처방에 따라 대상자에게 투약한다.
대상자의 의식수준정도를 사정하였다.
GCS 사정
3/17
18
19
eye opening
3
3
3
motor response
6
6
6
verbal response
3
3
3
3/17
18
19
호흡수
20
21
20
호흡음
rale
rale
rale
대상자의 호흡수, 호흡음을 사정하였다.(by SN)
3/17
18
19
색
yellow
yellow
yellow
양
보통
보통
적음
형태
진함
진함
연함
대상자의 객담양상을 1시간마다 사정하였다.
(by SN)
대상자의 ABGA를 확인하였다.(by SN)
3/17
18
19
pH
7.43
7.411
7.43
pCO2
35.8
42.9▲
39.4
pO2
51.5▼
90.9▼
67.7▼
HCO3-
24.4
26.6
25.7
BE
0.4
2.0
27.0
SaO2
96.1
96.9
94.1
1시간마다 흉부타진, 진동법을 시행하였다.(by SN)
-분비물을 분리시켜 중력을 이용한 배출을 용이하게 해준다.
대상자가 기침과 심호흡을 하도록 도와주었다.
(by SN)
-기침은 정상적인 기도 방어기전으로 효율적인 기도 청결을 유지해 준다.
가습기를 제공해주고 처방에 따라 산소를 5L/분 제공하였다.
(by SN)
-분비물을 액화시키고 점막 작용을 증강시켜 준다.
대상자의 효과적인 객담 배출을 위해서 침상 머리를 30도 올리고, 3시간 마다 한번씩 Rt. lateral->Lt.lateral 체위변경을 시행하였다.
대상자에게 구강간호를 제공했다.
(시행하지 못함.)
-일반적 지침 :클로르헥시딘 0.5%를 4X3 gauze에 묻혀서 핀셋에 gauze를 감아서 구석구석 닦아낸다.
구강에 분비물이 고이면 suction해주었다. (by SN)
(종류 : Oropharygeal suction)
-기침이 비효율적이거나 비정상적 호흡음이 들리면 인위적 흡인이 필요하다.
대상자는 3/15일부터 거담제 mucopect가 IV q8hrs 투약 되었다.(by RN)
대상자에게서 비정상적인 호흡음이 들렸다.
-미해결(3/19)
대상자의 동맥혈 가스분석 결과가 정상범위를 유지못했다.
-미해결(3/19)
대상자의 객담의 양이 감소했다.
-해결(3/19)
대상자는 스스로 객담을 배출하지 못했다.
-미해결(3/19)
따라서 지속적인 교육과 관리가 필요하다.
#3
부동과 관련된 피부손상 장애 위험성
주관적 자료
“엉덩이 좀 두들겨줘 베겨서 아파.”
객관적 자료
- bed rest
- 상지 억제대 사용
( 3/12~3/19 )
-GCS :drowsy (12점
-Brain CT : drowsy mentality
-주증상 : Lt. side weakness, dysarthria
-기동력 : 의존(의존정도 : Ⅳ)
-일상활동 : 의존(의존정도 : Ⅳ)
-식사종류 : 특수 식 (CD :cereals diet)
-식이형태 : L-tube (종류 : sil.levin tube, 크기 : 16Fr)
-식욕부진 : 유
-연하곤란 : 유
간호목적
대상자의 피부 통합성이 완전하다.
기대되는 결과
①대상자는 supine positon시에 압박 받는 둔부의 피부 발적이 없다.
②대상자의 억제된 팔의 피부 발적이 없다.
대상자의 피부상태를 1시간 마다 사정한다.
3시간마다 체위변경을 실시한다.
대상자의 피부를 청결히 하고 건조하게 유지한다.
압박 받는 부위(욕창이 생기기 쉬운 둔부, 억제된 오른쪽 팔목)를 마사지 한다.
침요는 청결하고 주름지지 않도록 팽팽히 한다.
air mattress를 사용한다.
대상자에게 적절한 영양을 공급한다.
대상자의 피부 상태를 1시간 마다 사정했다.
(by SN)
- MICU V/S check시 같이 사정함,
(am 8:00/9:00/10:00/11:00/12:00
pm 2:00/3:00)
3시간 마다 대상자의 체위변경을 실시하였다.
(by SN)
-잦은 체위변경은 한 부위의 지속되는 압력을 제거하여 욕창을 예방해준다.
->객담 배출을 위한 간호시 함께 수행함.
1) 아침 인수인계후 am 8:00
2) 점심 시간 전 am 11:00
3) 점심 식사 후 pm 2:00
대상자의 체위변경 시 압박받는부위를 마사지 하였다.
(by SN)
-엉덩이 등 비 활동성 부위와 뼈 돌출 부위에 욕창이 자주 발생한다. 경미한 발적은 충분한 마사지로 혈액순환을 촉진시키면 효과적이다.
-대상자가 pain을 호소하는 오른쪽 둔부를 중심으로 마사지함.
-Back care시 억제대를 풀고 손목 운동과 마사지를 시행하였다.
대상자의 침요가 젖으면 시트를 갈아주었으며, 침요가 팽팽하게 유지되도록 하였다.
(by SN)
-수분은 피부통합성에 손상을 주는 요인이며, 주름진 침요는 피부를 자극한다.
- 아침 back care 시 (3/18) 대상자의 환의가 젖어서 새로 갈아 입혀 드림.
대상자에게 air mattress를 제공하지 못하였다.
탄수화물, 단백질, 비타민 C가 풍부한 식이를 제공한다. 시행하지 못함.
- 세포의 영양 상태와 탄력성이 좋으면 욕창이 발생이 줄어 든다.
: 대상자는 현재 L-tube를 통한 cereals diet를 섭취하고 있는 중이라서 실시하지 못하였다.
대상자의 둔부에 피부 발적이 없었다.
-해결(3/19)
대상자의 억제된 오른쪽 팔목에 피부 발적이 생기지 않았다.
-해결(3/19)
☆참고 문헌☆
- NANDA 간호 진단과 중재 가이드/ 김강미자 외/ 현문사/2006
- 간호진단과 계획/ 서울대학교 병원/ 서울대학교 출판부/2007
-중환 간호 매뉴얼/ American association of critical -care nurse/ 군자 출판사/ 2003
-성인 간호학 하2/ 서문자 외 /현문사/ 2004

키워드

뇌경색 ,   간호과정 사례 보고서,   micu