장폐색(intestinal obstruction) 간호과정 보고서

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목차

Ⅰ. 시나리오
▶ 시나리오

Ⅲ. 질병스터디
-Ileus. 장폐색증
1.원인과 유형
2.증상/징후
3. 진단 검사
4.관리
5.합병증
6.치료와 간호

Ⅳ. 진단검사
1. 대상자의 진단적 검사

Ⅵ. 배액표, head to toe

Ⅶ. 간호과정
1. 간호진단
2. 간호과정

Ⅸ. 참고문헌

본문내용

05:00
12
50
13:00
100
15:00
10
18:00
50
9/11
05:00
10
19:00
30
9/12
D/C
- 배액기록표
* B/V와 GI는 9월 12일부터 D/C되었고, GI는 9/10일부터 straight로 연결되었음.
2012-09-11
13:00
tubes(levin tube-GI, baro vac, foley catheter), PCA(fentnyl @15gtt), and IV H/S 1000ml to Rt forearm. No edema, redness, heat sensation, tenderness, hardness noted to IV site and op site. abd dressing clean/dry/intact. Baro vac in place& compressed-clear pink color, 15cc. Verbal command에 적절히 반응, 의식 명료, 지남력(사람, 시간, 장소) 있음. V/S: T: 36.7℃, P: 84/min, R: 16/min, BP: 110/70mmHg. 피부색깔: 홍조, 따뜻, 건조. 탄력성 좋음. /Seems comfortable in fowler's position at present.------------------------------SN 이계연.
2012-09-14
14:00
tubes(levin tube-wangen, baro-vac, foley catheter) are removed. PCA are removed. fluid (10gtt= D/S 5gtt+ com5gtt) to Rt foreatm. No edema, redness. heat sensation, tenderness, hardness noteed to IV site and op site. V/S: T: 36.3℃, P: 72/min, R: 22/min, BP: 130/80mmHg. 피부색깔: 홍조, 따뜻, 건조. 탄력성 감소. /Seems comfortable in semi fowler's position at present--------------------------------SN 이계연
- Head to toe
Ⅶ. 간호과정
1. 간호진단
간호진단(우선순위별)
1
불안과 관련된 수면장애
2
장폐색과 관련된 체액 불균형 위험성
3
경제적 상태의 위협과 관련된 두려움
4
수면결핍과 관련된 피로
5
부족한 정보자원과 관련된 지식부족
2. 간호과정
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
“밤에 자려고 해도 잠이안와서 3시간을 넘게 계속 뒤척여..”
“아휴..하루 또 자고나면 다음날 또 병원비 걱정(의료급여1종)이 들고..떨어져서 사는 자식들 걱정에 잠이 더 안와..”
수면시간 5h/day (2am~7am)
운동 및 산책 시간이 30min 이하/day
양쪽 눈이 충혈되고 5분에 1번 정도 하품을 함.
거의 누워있는 경우가 많으며 점심식사 후 2~3시경 낮잠을 취함.
저녁 10시경 소등이 되지만 작은 소음들이 있어 예민한 대상자가 자주 잠을 깸
간호진단
불안과 관련된 수면장애
간호 계획
간호 목표
간호중재
대상자는
수면을 방해하는 요인을 규명한다.(1,2.3)
7시간 동안 수면시간을 취한다(4,5,6,7,8)
깊게 잘 잤다는 느낌을 표현한다. (10)
수면결핍의 신체적 증상이 사라진다.
수면증진을 위한 활동을 스스로 수행한다. (9)
침상에서 이완활동을 수행한다. (11)
대상자의 수면을 방해하는 요인에 대해 말하게 한다.
스트레스원을 감소시키고 긍정적으로 생각하고 불안정도를 감소시키도록 한다.
대상자의 불안행동에 대응하도록 가족의 노력을 지지한다.
수면시간(10pm~6am)동안 수면이 방해받지 않도록 조용한 환경을 조성한다. (대상자가 예민하기 때문에 커튼, 안대 등을 이용)
포근한 베개 및 이불을 제공한다.
취침 전 온수목욕, 따뜻한 물 섭취 등 수면 보조방법을 설명하고 교육한다.
카페인, 초콜렛, 알코올 등 수면을 방해하는 음식은 피하도록 교육한다.
수면시간을 피해서 투약시간을 계획한다. (예. 오후에 이뇨제 투약은 취침시간의 야뇨에 영향을 줄 수 있으므로 일찍 투여한다.)
낮 동안 운동 및 산책을 매일 30분 하도록 권장하고 30분 이상의 낮잠은 피하도록 격려한다.
매일 아침 전날 밤 수면의 양과 질에 대해 설명하게 한다. (예. 대상자님. 저녁에 잘 주무셨나요?)
명상법, 요가, 음악듣기 등 이완요법을 교육하고 시행하도록 권장한다.
간호수행
* 관찰
매일 아침 대상자가 전날 밤 수면을 잘 취했는지 대상자의 수면결핍 증상을 관찰하였다.
대상자가 수면 증진을 돕는 보조도구나 방법을 제공받고 수행하는지 관찰하였다.
* 수행
대상자의 수면을 방해하는 요인에 대해 말하게 하였다.
스트레스원을 감소시키고 긍정적으로 생각하고 불안정도를 감소시키도록 하였다..
대상자의 불안 행동에 대응하도록 가족의 노력을 지지하였다.
수면시간(10pm~6am)동안 조용한 환경을 조성하였다.
수면시간을 피해서 투약시간을 계획하였다.
대상자에게 수면 증진을 돕는 보조도구(푹신한 베개, 이불 등)를 제공하였다.
낮 동안 운동 및 산책을 매일 30분 하도록 권장하고 낮잠을 피하도록 격려하였다.
* 교육
여러 가지 이완요법(명상법, 음악감상 등)을 설명하고 시범해 보였다.
카페인, 알코올, 초콜렛 등 수면을 방해하는 음식은 피하도록 교육하였다.
저녁식사 후 잦은 수분 섭취를 피하도록 교육하였다.
간호평가
주관적 자료
객관적 자료
“잠자는 시간이 조금 늘어서 낫네요. 전보다 잠도 잘 오는 것 같고…”
“매일 가르쳐준 스트레칭이나 운동도 잘 하려고 하고 있어요..”
수면시간이 증진됨: 6h/day(1am~7am)
운동 및 산책 시간이 2~30분/day
수면 환경 적절하게 유지중임
눈의 충혈은 사라지고 1시간에 2~3번 꼴로 하품을 함
점심식사 30분간 낮잠을 취함.
Ⅸ. 참고문헌
성인간호학 상. 전시자 외. 2010. 현문사. 서울.
NANDA 간호진단과 중재 가이드. 김강미자 외. 2006. 현문사. 서울
위, 소장 외과학. 김신곤 외. 2000. 전남대학교 출판부. 광주
Point surgery. 엄두영 외. 2012. 대한의학서적. 서울

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