ICU 간호사례연구 - ICH

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ICU 간호사례연구 - ICH에 대한 보고서 자료입니다.

목차

I. 기초자료 수집
1. 개인력
2. 건강력
(1) 현병력
(2) 과거력
(3) 가족력
3. 간호력
1) 신체적 상태
2) 의식 및 정서상태
3) 습관(정보제공자 - 딸)
4. 각 기관의 조사
5. 신체검진
6. 질병에 관한 문헌 고찰
7. 진단을 위한 검사 소견
1) 임상병리검사
2) 방사선검사 및 특수검사
8. 의학적 치료 및 경과
1) 내과적 치료
(1) 약물요법
(2) 지지요법
2) 외과적 치료 및 특수치료

Ⅱ. 간호과정 적용

Ⅲ. 참고문헌

본문내용

마다 확인했다.
2. 대상자 대변유무 확인하여 기저귀를 교환한다.
2. 변에서 나오는 세균과 독소는 피부를 자극하여 손상을 악화 시킬 수 있다.
2. 간호사 선생님과 함께 4시간마다 배변유무를 확인하고 기저귀를 갈았다.
3. 공기 침요의 정상적인 작동을 확인한다.
3. 공기침요는 한 부위에 집중되는 피부의 압력을 예방해 욕창 발생을 줄일 수 있다.
3. 2시간 마다 V/S을 check하며 공기침요의 작동을 확인했다.
4. 가능한 침상머리를 30도 이상 올리지 않는다.
4. 응전력으로 인한 피부손상을 줄일 수 있다.
4. 비위관 영양시와 BP가 높을 때를 제외하고 침상머리를 30도 이상 올리지 않았다.
5. 매일 상처부위를 무균적으로 드레싱한다.
5. 무균적 드레싱은 기계적 손상과 세균감염으로부터 상처를 보호한다.
5. 하루 2회(9시, 4시) 베타딘과 saline을 적신 거즈로 드레싱 하는 것을 관찰했다.
6. 체온상승에 유의하며 상승시 신속히 대처해 욕창의 진행을 예방한다.
6. 체온상승은 욕창을 악화시킬 수 있다.
6. 2시간마다 v/s을 check하고 체온 상승시 ice pack과 데노간으로 조절했다.
평가
- 미골부위의 욕창의 size는 변화하지 않았으나 전보다 깊어진 양상보임.
- 견갑부위는 3×4의 수포 형성함.
적용날짜 : 2008.6.2 - 6.5
사정
주관적 자료
객관적 자료
- 6/2 BT: 38
- 6/3 BT: 37.7
- 6/4 BT: 38.1
- 6/5 BT: 37.5
간호진단
밝혀지지 않은 원인과 관련된 고체온
( hyperthermia related to Unknown etiology )
정의: 정상범위 이상으로 올라간 체온
기대결과
대상자는 체온 상승 후 2시간 내에 37도 이하의 체온을 유지한다.
간호중재
간호계획
이론적 근거
간호수행
1. 2시간마다 체온을
측정한다.
1. 규칙적인 체온 측정으로 체온상승에 빠르게 대응할수 있다.
1. 2시간마다 체온을 측정하였다.
2. 미열시 ice pack으 로 냉요법을 시행한 다.
2. 체표면으로부터 주위환경으로 열을 이동시켜 체온을 하강시킨다.
2. 6/2, 3, 4, 5일 체온상승시 ice pack을 수건으로 감싸 액와부위에 적용하였다.
3. 38도 이상의 고열 시 해열제를 적용한 다.
3. 해열제를 통해 체온하강을 빠르게 유도 할 수 있다.
3. 6/2, 6/4일 prn처방으로 데노간 1ⓐ IV INJ하는 것을 관찰하였다.
4. 체온상승시 오한이
없는 경우 대상자의
피부노출을 증가시 킨다.
4. 신체의 노출은 대류나 복사를 통한 열방출을 돕는다.
4. 체온상승시 대상자의 상의의 단추를 풀어 가슴부위의 피부 노출을 하였다.
5. 대상자의 의복과 침구를 건조하게 유지시킨다.
5. 건조한 의복과 침구는 대상자의 신체적 안위증진에 중요한 기여를 한다.
5. 체온상승으로 인한 발한으로 환의와 피부가 젖었을 때 선생님을 도와 수건으로 환자의 몸을 닫아주고 환의를 갈아 입혔다.
6. 원인 규명을 위해 subclavian cath와 sputum, blood를 검사의뢰한다.
6. 검사를 통해 원인을 확인함으로써 체온상승의 근본적인 원인에 따른 효과적인 중재를 할 수 있다.
6. subclavian cath와
sputum,blood의 검사의뢰를 관찰했고 sputum culture에서 klebsiella pneumoniae가 발견되었다는 결과를 확인하였다.
평가
체온상승 두 시간 후에 측정시
- 6/2 BT: 37.1
- 6/3 BT: 37.0
- 6/4 BT: 37.4
- 6/5 BT: 36.7 check됨.
적용날짜: 2008.06.03-2008.06.05
사정
주관적 자료
객관적 자료
- ETT 삽입
- suction시 다량의 끈적이는 누런색
분비물
- SpO2 90%
- 호흡수 : 26-28회
- 호흡양상 : 그르렁거리는 거친 호흡
간호진단
분비물 정체와 관련된 비효율적 기도청결
( Ineffective airway cleanness related to secretion stand still )
정의: 기도가 청결하게 유지되도록 분비물이나 폐색요인을 제거하지 못하는 상태
기대결과
- 대상자는 SpO2를 95% 이상으로 유지한다.
- 정상 호흡음을 들을 수 있다.
간호중재
간호계획
이론적 근거
간호수행
1.대상자의 호흡양상을 사정한다.
1. 호흡양상을 사정함으로 증가된 분비물에 대해 적절한 대처를 해줄 수 있다.
1. 시간이 날 때마다 수시로 대상자에게 다가가 호흡양상을 사정하였다.
2. 필요시 기도흡인을 실시한다.
2. suction으로 기도 내 분비물을 제거해 기도를 깨끗이 유지하기 위함이다.
2. 그렁거림이나 관이 유지되고 있음에도 SpO2가 하강할 때 Suction을 시행 했다.
3. 가습된 산소를 제공한다.
3. 가습기의 사용은 점막작용을 증강시키고 객담의 점성도를 묽게 하는데 도움이 된다.
3. 하루 2회(출근시. 퇴근시) 대상자 ventilator의 가습기에 적당량의 증류수가 채워져 있는지 확인했다.
4. suction 전후 산소공급과 과다환기 시킨다.
4. 흡인의 부작용으로 저산소증을 초래할 수 있기 때문이다.
4. suction 전후 ventilator의 100% O2 버튼을 눌러 과다환기 시켰다.
5. 처방된 기관지 확장제를 투약한다.
5. 효율적인 기도개방을 유지하기 위함이다.
5. 염산브롬헥신 1일 2회 IV INJ 관찰했다.
평가
- suction후 대상자 호흡음 사정 시 감소된 그르렁거리는 호흡음이 들렸다.
- suction후 SpO2 96%로 유지되고 있다.
Ⅲ. 참고문헌
고일선, 오의금, 송라윤 (2006), 간호진단(정의 및 분류). 엘스비어 출판사.
김금순 외(2004), 중환자간호, 군자출판사
김명자 외(2005). 기본간호학(상,하), 현문사. 512-541, 704-718,
대한기초간호자연과학회(2002), 모스비 의학간호학대사전, 현문사
범진필(2005), 임상약리학, 청구문화사
서울대학병원. 간호진단과 계획. 서울대학교 출판부.
임상간호사회 중환자간호분야회, 중환자 간호 매뉴얼. 군자출판사.
전시자 외(2005). 성인간호학(상.하), 현문사.

키워드

ICH,   ICU,   CASE,   간호사례연구