ICU case study

목차

1. 간호사정
2) 현병력
① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황
② 병원 도착 시의 대상자 상태, 중환자실 입실 전까지의 경과
③ 입실 후 현재까지의 경과

2. 진단검사

3. 치료 현황
- 혈액 검사 결과 Monitoring -
- Medication -

4. 간호과정
#1. 지주막하 출혈과 관련된 두개내압 상승 위험성
#2. 감염과 관련된 비효율적 호흡양상
#3. 잦은 구토와 관련된 기도흡인위험성

본문내용

, 호산구증가, 혈소판감소 등
- K-contin
효능효과: 저칼륨혈증, 디기탈리스 중독
부작용: 소화관 폐색, 궤양 또는 천공, 복통, 설사, 구토, 복부불쾌감
용법용량: 40~100mEq/day, 2~4회 분할로 PO 또는 IV
4. 간호과정
#1. 지주막하 출혈과 관련된 두개내압 상승 위험성
자료
간호진단
목표
객관적 자료
Chronic SDH
V/S 37.4~38.2℃ - 96 - 20 - 110/60
Mental : Drowsy / Pupil : 0.3+ 0.3+
Motor : Poor
Brain CT
2/19 subdural 감소 소견 없음, Ventricle dilatation 된 상태
2/28 subdural drainage tube의 remove state이며 subdural의 뚜렷한 감소 소견 없음
Seizure history 있음
두개내압 상승 위험성
뇌압상승 증상이 없다
뇌압상승에 따른 합병증이 없다.
간호 중재
평가
1시간마다 활력징후를 측정한다.
. 침상머리를 30~45도 상승시킨다.
. neck flexion을 피하고 목을 중립위치로 한다.
. 6시간마다 신경학적 상태를 관찰한다.
. GCS를 관찰한다.
. 신경반사(Corneal/ Coughing/ Gag 등)을 관찰한다.
. 두통, 투사성 구토를 관찰한다.
. 과도한 흡인을 제한한다.
. 처방된 약물을 주입하고 Seizure sign을 감시한다.
#2. 감염과 관련된 비효율적 호흡양상
자료
간호진단
목표
객관적 자료
Hiccup 지속됨. O2 Sat 98%(3/7)
ABGA 7.43 - 37.1 - 97.1 - 96.9(3/7)
Pneumonia 진단
WBC 10900(3/10) ESR 5.4 CRP 10.4
V/S 37.4~38.2℃ - 96 - 20 - 110/60
3/2 SICU - Chest 역동 CT
Bronchopneumonia
비효율적 호흡양상
호흡수와 호흡양상이 정상범위를 유지한다.
ABGA 정상범위를 유지한다.
간호 중재
평가
호흡양상을 관찰하고 필요 시 기관지 삽관법 실시
. 처방된 산소를 투여한다.
. 기관지 흡인을 자주 하고 흡인된 분비물의 양상을 관찰한다.
. 저산소혈증 예방을 위해 흡인 전 1분간 산소를 충분히 투여하고 흡인 시간을 10~15초로 제한한다.
#3. 잦은 구토와 관련된 기도흡인위험성
자료
간호진단
목표
객관적 자료
Mental: Stupor~drowsy
기침과 구토반사 저하, 기관지 intubation
tube feeding하고 있으며 소화가 늦어져 feeding 예상 시간에 잔여량이 50cc 이상임.
Pneumonia R/O aspiration
Vomitus 3/4~35
기도흡인위험성
분비물을 기도흡인하지 않는다.
간호 중재
평가
식전에 비위관이나 위관의 위치 및 잔류량을 점검한다.
. 의식수준. 기침반사, 구토반사, 연하능력을 관찰한다.
. 6시간마다 구강간호를 한다.
. 식후 30분간 침상머리를 상승한 상태를 유지한다.
. V/S을 관찰한다.
. 1시간마다 구강흡인 및 기도내 흡인을 실시한다.

키워드

ICU,   지주막하출혈,   SAH,   뇌출혈,   ICH,   중환자실,   중환자간호