신경계 사정과 간호

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신경계 사정과 간호에 대한 보고서 자료입니다.

목차

☺성인간호학 신경계사정과 간호☺

1. 의식수준 사정
2. 동공반응
3. 운동능력사정
4. 뇌신경의 사정
5. 감각능력사정
6. 활력징후
7. 소뇌기능 검사
8. 반사활동
9. 대뇌기능의 평가

본문내용

1) 사정
: 저혈압, 고혈압, 맥압을 체크하여 이전 자료와 비교
(2) 혈압의 변화
① 고혈압 : 뇌압 상승시 SBP상승, 맥압이 넓어짐, 서맥
② 저혈압
- 심한 뇌손상의 말기에 빈맥과 동반해서 나타남(부적절한 뇌관류로 뇌조직에 적절한 산소 공급이 안되면 조절기능이 안됨)
21잠혈성 내출혈 (기관내, 복부, 골반,장골) 저혈압과 빈맥이 동반함
5)체온
(1) 생리
* 중추 시상하부(땀선, 말초혈관, 골격근의 shivering으로 조절)
* 체온상승은 세포대사를 증가시켜 CO2 증가와 부산물로 젖산의 축적을 증가시키므로 즉각적인 중재가 필요
* CO2는 뇌혈관 확장을 유도하여 뇌압을 상승시키는 원인이 된다. 산소 공급이 부적절하면 뇌허혈을 초래한다.
(2) 사정
: 기관절개, 비위관 삽입, 산소 투여를 받는 환자, 공격적이고 혼돈이 있는 환자, 무의식환자는 항문 체온을 잰다.
체온이 상승되어 있는 환자에게 Hypothermia Blanket을 적용한 경우 원하는 체온으로 돌아올 때까지 30부마다 체크한다.
(3) 체온의 변화
1저체온 : 자율 신경계의 활성부전으로 인한 Spinal shock, 대사성 또는 독성 혼수, 약물남용(특히, 진정제), 뇌간 또는 시상하부의 파2괴, 중추 신경계 질환의 말기 환자
3고체온 : CNS감염, SAH 시상하부 병소, 시상하부나 뇌간의 점상출혈 및 수축, 세균성 심내막염, 폐렴, 그외의 감염
(4) 체온에서 Steroid의 효과
: 항염증제제로 체온 상승등의 감염 증상이 없이도 감염이 나타난다.
주기적으로 소변검사, 객담배양 검사등을 해봐야 한다.
7. 소뇌기능 검사
소뇌의 기능은 운동기능의 통합 즉, 근육조정, 평형감각, 근육강도의 유지이다.
*Romberg test
:수직으로 서 있게 한다. ( 눈뜨고, 눈 감고 시행)
*Romberg test 양성
: 눈을 뜨고 자연스럽게 걸어 균형을 잡을 수는 있지만 눈감고는 균형을 잃어버린다. Lesion 쪽으로 넘어지면 Romberg test는 양성이고, Cerebella damage를 의미한다.
8. 반사활동
CNS의 상태를 나타내는 중요한 indication
반사장애는 corticospinal pathway, Anterior horn cell, 근육의 감각구조를 포함하는 병리적 상태의 초기 증상이다.
1)Deep tendon reflex (심부건 반사)
① 갑자스런 자극에 반응하여 일어남
② 망치로 침으로써 근육의 긴장을 일으킴
근육은 이완 시키고 중간자세에서 상태에서 시행
③ 양쪽을 비교하고 활발성 관찰
4반사의 등급
5
Grade
특 징
4 or ++++
3 or +++
2 or ++
1 or +
0
매우 빠르고 과민한 반응, 근육의 반복된 수축 또는 강직이 나타남
평균보다 약간 더 빠름
평균 또는 정상
미세한 반응
무반응
2) 심부건 반사의 종류
① Achilles reflex (S-1,S-2) (ankle jerk)
: 무릎을 굴곡시키고 Achilles건을 치면 발은 족저 방향으로 굴곡된다.
② Quadriceps reflex (L-3,L-4)(ankle jerk)
: 무릎을 굴곡시키고 슬개건을 치면 무릎이 신전된다.
③ Biceps reflex (C-5,C-6)
: 팔꿈치를 부분적으로 굴곡시키고 손바닥을 아래로 향하고 검진자의 손을 이두박근 위에 놓고 손위를 친다. 팔꿈치는 굴곡된다.
④ Triceps reflex (C-7,C-8)
: 팔꿈치를 부분적으로 굴곡시키고 삼두박근을 친다.
팔꿈치는 신전된다.
3) Superficial reflex(표재성 반사)
:피부나 점막을 가볍고 빠르게 치거나 긁어서 근육수축반응을 일으키게 하는 반사
등급 : positive(+), negative(-)
4) 병리적 반사
① Babinski sign
: 발바닥을 뒤꿈치로부터 앞으로 가장자리를 긁음
정상적으로는 굴곡됨
엄지 발가락이 dorsi flexion되고 다른 발가락은 부채꼴로 펴지면 비정상이다.
② hoffmanns
: 첫번째, 두번째 손가락을 꺾으면 엄지와 다른 손가락이 집게발 모양으로 꺾인다.
9. 대뇌기능의 평가
1) 인지기능
①지남력 : 시간, 장소, 사람의 세가지 영역을 검사한다.
시간 시간, 요일, 월, 계절, 날짜, 년도 등
장소 현재 있는곳, 집주소 등
사람 자기이름, 가족이름 등
②주의와 집중 : 일련의 아라비아 숫자를 읽어주고 따라 해 보도록 한다.
③ 기억
- 장기기억 : 환자로부터 얻은 정보와 다른 사람으로부터 제공되어진 정보를 비교하며, 언제, 어디서 태어났고 어느 고등학교를 나왔고 그게 몇 년전이었는지의 질문을 통해 사정 가능하다.
- 단기기억 : 병원 올 때 날씨가 어땠는지?, 누구와 어떻게 왔는지등의 질문을 통해 최근 사건에 대한 기억을 사정한다.
- 단기기억과 즉각적인 기억 : 관계없는 세가지 사물의 이름 목록을 이용해 그 단어를 설명하는 단어들을 반복하게 함으로써 결국에는 처음 단어를 맞추게 하는 방법이다.
④ 계산 : 100에서 7씩 빼나가는 검사와 수학적인 기술을 요하는 간단한 문제
⑤ 일반상식
⑥ 어휘 등
MMSE (Mini Mental Status Examination)
* 기억장애가 있는 환자에서 치매의 정도 평가 및 추적 관찰을 하기 위해 시행한다.
* 병실에서 간단하게 시행할 수 있으며 30점이 만점이고, 24점 이상이면 정상으로 판정한다.
l검사내용
① 지남력 (시간) (5점) : 년(1), 월(1), 일(1), 요일(1), 계절(1)
② 지남력 (장소) (5점) : 국가(1), 시/도(1), 무엇하는 곳(1),
현재 장소명(1), 몇층(1)
③ 기억등록 (3점) : 비행기(1), 연필(1), 소나무(1)
④ 주의집중 및 계산(5점) : 100-7(1), -7(1), -7(1), -7(1), -7(1)
⑤ 기억회상(3점) : 비행기(1), 연필(1), 소나무(1)
⑥ 언어 및 판단능력(9점) : 이름대기(2), 명령시행(3), 복창(1)
오각형(1), 읽기(1), 쓰기(1)
◈ 참고문헌
네이버백과사전
최신임상간호메뉴얼Ⅱ (제7판), 도서출판 현문사, 2004년
김명자,홍영혜외 공저, 최신기본간호학 하권, 도서출판 현문사, 2001년

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