뇌출혈(ICH:intracerebral hemorrhage) 간호진단3개

본문내용

부분발작과 간질에 뒤따르는 성격, 행동장애의 예방과 치료
금기: 본제 본제의 성분 디발프로산염 발프로이드 과민자, 간질환 또는 기왕력자, 현재 간췌장의 심각한 기능이상자, 간질환 가족력자
stillen
1tab tid PO
효능: 위점막병변개선(급성만성위염)
bisolvon
8mg 1tab tid PO
효능: 다음 질환에서의 객담배출곤란(급만성기관지염, 폐결핵, 진폐증)
금기: 갈락토오스 불내성. Lapp유당분해효소 결핍증 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애
nicetil
500mg 1pkg tid
효능: 일차적 퇴행성 질환 또는 뇌혈관 질환에 의한 이차적 퇴행성 질환
금기: 본제 과민증
almagel-F
15ml 1pkg qid PO
효능: 위, 십이지장궤양, 위염, 위산과다
axima
400mg 1tab bid PO
효능: 기관지천식, 만성기관지염의 기도폐쇄성 장애에 의한 호흡곤란 등 여러 증상 완화
금기: 본제 또는 타크자틴 유도체 과민증, 급성심근경색, 저혈압
hokunalin
2mg patch 1ea
효능: 다음 질환의 기도성폐쇄성 장애에 의한 호흡곤란 등 여러 증상의 완화(기관지 천식, 급성기관지염, 만성기관지염, 폐기종)
금기: 카테콜아민제제 투여중인 자, 본제 성분 및 첨가제 과민증 기왕력자
mucomyst sol
4ml 0.5via
효능: 다음질환의 객담배출곤란(기관지 천식, 급성기관지염, 만성기관지염, 폐기종, 폐결핵, 상기도염)
금기: 본제 과민증
2. 간호과정 적용
1) 대상자의 간호진단 목록 작성
간호진단 목록
문제번호
진단명(원인요소 진술 - 관련된 - 간호진단)
발생일
종료일
1
객담배출의 어려움과 관련된 비효율적 기도청결
3/22
3/28
2
부동과 관련된 피부손상 위험성
3/22
3/28
3
질병과 관련된 뇌압 상승의 위험성
3/22
3/28
2) 간호과정 기록지
# 1. Nsg Dx : 객담배출의 어려움과 관련된 비효율적 기도청결
Subjective Data
“그르렁...크흐흑...”
Objective Data
- 객담으로 인해 자주 그르렁 거리신다.
간호 계획
short term goal
- 일주일 안에 기도개방성을 유지한다.
plan
객담의 양상, 양, 색깔을 사정한다.
호흡양상과 호흡수를 사정하고 약물을 투여한다.
필요시 suction을 한다.
지시에 따라 거담제를 투약한다.
Implication
객담의 양상, 양, 색깔을 사정하였다.
(양상은 thin, 양은 moderate, 색깔은 white)
호흡양상과 호흡수를 사정하고 약물을 투여하였다.
(호흡양상은 thin, 호흡수는 18/min회, 약물은 axima, hokunalin을 투여함)
필요시 suction을 하였다.
(환자의 상태를 관찰하면서 suction을 15초 이내로 함)
지시에 따라 거담제를 투약하였다.
(거담제 bromhexine HCl, bisolvon, mucomyst sol를 투약함)
evaluation
기도개방성이 유지되었다.
# 2. Nsg Dx : 부동과 관련된 피부손상 위험성
Subjective Data
“......”
Objective Data
- peripheral 쪽에 부종이 있다.
- 의식상태가 drowsy하여 혼자 움직이지 못한다.
간호 계획
short term goal
- 10일 안에 부종을 완화시키고 욕창을 예방한다.
plan
등간호를 자주 해준다.
수동적 관절운동을 시행한다.
피부를 깨끗하고 건조하게 유지시킨다.
압력부위가 없도록 한다.
Implication
등간호를 자주 해주었다.
(2시간마다 back care를 할 때 살짝 문질러 주고 두드려 줌)
수동적 관절운동을 시행하였다.
(하루에 한번씩 사지 수동적 관절운동을 시행함)
피부를 깨끗하고 건조하게 유지시켰다.
(2시간마다 back care을 하면서 시트를 항상 청결하게 유지했으며 등 부위를 건조하게 유지시킴)
압력부위가 없도록 하였다.
(피부에 압력이 가해지지 않도록 하기 위해 환의나 시트를 편평하게 잡아당겼음)
evaluation
부종은 계속 있으며 욕창은 생기지 않았다.
# 3. Nsg Dx : 질병과 관련된 뇌압 상승의 위험성
Subjective Data
“............”
Objective Data
- 수축기혈압이 140~170으로 높게 측정되었다.
간호 계획
short term goal
- 7일 안에 수축기혈압을 120~140으로 유지한다.
plan
정신상태와 의식수준 등을 사정한다.
두개내압 상승의 증상을 관찰한다.
1시간마다 활력징후를 측정한다.
흡인 전 산소를 공급하고 흡인을 한다.
침상 머리를 상승시킨다.
경련 발생을 예방한다.
Implication
정신상태와 의식수준 등을 사정하였다.
(mental이 drowsy상태이고 GCS E-3, V-E tube, M-6, pupil scale은 2(Rt.)/2(Lt.), motor power는 4(Rt.)/5(Lt.)임)
두개내압 상승의 증상을 관찰하였다.
(의식저하, 경련, 고혈압 등의 ICP 상승의 증상을 계속 관찰함)
1시간마다 활력징후를 측정하였다.
날짜
내용
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
BP
150/90
150/80
140/80
160/90
150/90
150/90
140/80
160/90
150/80
P
72
68
68
70
84
86
94
88
76
R
18
17
14
22
20
21
20
19
19
T
36.5
36.5
36.6
36.5
36.5
37.2
36.8
36.7
36.5
흡인 전 산소를 공급하고 흡인을 하였다.
(흡인전 산소를 5L/min 공급하였고, 흡인은 15초 이내로 함)
침상 머리를 상승시켰다.
(침상 머리를 15-30°정도 상승시킴)
경련 발생을 예방하였다.
(경련을 예방하기 위해 orfil, epilam을 투여함)
evaluation
의식수준은 변화가 없으며 수축기혈압이 140~160으로 측정되었다.
참고문헌
1. 선린병원 차트, EMR
2. http://new.kimsonline.co.kr/
3. 간호진단과 중재 가이드 현문사
4. 제5판 성인간호학 현문사

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