SOAP형식을 중심으로 한 간호기록

목차

1. 간호기록의 목적
2. 기록의 원칙
3. 기록방법
4. SOAPIE 형식
5. 간호진단에 따른 SOAP형식 기록 예시

본문내용

계획된 내용을 설명함
I: 당뇨식이(DMND) 1600...kcal을 신청함
당뇨식이에 대해 교육함
당뇨교육실 보냄
규칙적인 운동을 하도록 격려함
식이요법 및 운동요법의 중요성에 대해 설명함
인슐린 주사법에 대해 개인교육함
혈당 검사 시행함
FBS/PP2/HbAIC 검사 결과확인함
E: 혈당 떨어짐/정상범위임/증가함/상승됨/저하됨
당뇨식이 잘 이행하고 있음/이행하지 못함
식사 잘함/거의 안함
④ 감염 의 위험성
O: 배뇨시 통증/작열감/불편감/어려움/가려움증 있음
#4 A: 감염의 위험성
P: V/S을 측정하며 감염증상을 사정한다.
감염과 관련된 임상결과를 확인한다.
수술 후 심호흡, 기침, 객담배출로 호흡기 감염을 예방한다.
처방된 항생제를 투여하고 효과 및 부작용을 사정한다.
간호전후 철저한 손씻기로 감염의 위험성을 최소화한다.
상처간호, 정맥주사, 기도흡인, 도뇨관 삽입시 무균술을 적용한다.
계획된 내용을 설명함
I: 감염증상을 사정함
oozing sign을 사정함
감염관리를 이용하여 urine bag, hemovac 등을 비움
Hemovac drainage 양상을 사정함
무균술을 시행함
상처 Dresssing/Aspiration 시행함
수술상처 oozing 부위에 거즈 덧대줌
균배양 검사결과 확인함
심호흡, 기침의 중요성에 대해 교육함
E: Wound condition 양호함/Poor함
Op wound redness/edema 있음/없음
⑤ 자가간호 결핍
O: Absolute bed rest중임
Bed rest중임
#5 A: 자가간호 결핍
P: 대상자의 기능수준을 사정한다.
부동시 욕창예방을 위한 피부간호를 시행한다.
위생활동을 수행하게 하거나 이를 돕는다.
필요시 휠체어, 소변기 등 보조도구를 사용하게 한다.
자가간호 결핍에 대한 느낌과 관심을 표현하게 한다.
계획된 내용을 사정함
침상목욕, 세발간호 등을 제공한다.
I: 피부상태를 사정함
Back & Buttocks care was done
구강간호를 시행/교육함
침상목욕, 세발간호 등을 시행함
E: Skin condition 양호함
⑥ 체액불균형 위험성
O: 금식중임
갈증 있음/호소함
경구 섭취 증가함
#6 A: 체액불균형 위험성
P: I/O, 체중을 체크하여 혈액과다, 체액부족 증상을 사정한다.
수술 후 출혈을 사정하여 저혈량 sign을 사정한다.
피부탄력성, 구강점막을 사정한다.
처방된 수액, 혈액 등을 주입하고 효과와 부작용을 사정한다.
처방된 식이를 따르도록 격려한다.
혈청 전해질 수치를 확인한다.
계획된 내용을 설명함
I: 체액불균형증상을 사정함
I/O check함
수혈 시작/중단함
피부상태 및 부종의 정도를 사정함
수분 섭취 격려함
소변량 측정함
E: 체액과다증상 없음/있음
체액부족증상 없음/있음
Foley catheter를 통해 소변량 감소/증가함, 소변배출 거의 없음
탈수 증상(혈압 상승, 빈맥, 열, 피부탄력성 감소, 갈증 호소, 농축뇨, BUN 상승, Hematocrit 상승, 의식 변화) 있음/없음
Pitting edema 없음/증가함/있음/감소함

키워드

SOAP,   간호 기록,   간호,   기록,   SOAPIE 형식,   간호진단