노인통합사례양식모음

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노인통합사례양식모음에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

떤 도움이 필요합니까? □방청소 □부엌청소 □화장실청소 □기타
◎ 세탁하기
1. 수행능력정도 : □도움이 필요없다 □일부 도움이 필요하다
□전면적인 도움이 필요하다
2. 도움이 필요한 경우 서비스 신청여부 : □신청한다 □신청하지 않는다
3. 세탁은 누가하고 있습니까? □본인 □가족 □기타
4. 어떤 도움이 필요합니까? □큰빨래(이불,겨울옷) □잔빨래(걸레,속옷,얇은옷)
□다림질 □기 타( )
5. 세탁기가 있습니까? □있다 □없다
◎ 시장보기
1. 수행능력정도 : □도움이 필요없다 □일부 도움이 필요하다
□전면적인 도움이 필요하다
2. 도움이 필요한 경우 서비스 신청여부 : □신청한다 □신청하지 않는다
3. 장보기는 누가하고 있습니까? □본인 □가족 □기타
4. 어떤 도움이 필요합니까? □물건 사다주기 □물건 고르기 □물건 들어주기
□돈 계산하기 □기 타
◎ 식사하기
1. 수행능력정도 : □도움이 필요없다 □일부 도움이 필요하다
□전면적인 도움이 필요하다
2. 도움이 필요한 경우 서비스 신청여부 : □신청한다 □신청하지 않는다
3. 식사하기는 누가 돕고 있습니까? : □없다 □가족 □기타
4. 어떤 도움이 필요합니까? □식사보조 □자세유지 □기타
◎ 외출하기
1. 수행능력정도 : □도움이 필요없다 □일부 도움이 필요하다
□전면적인 도움이 필요하다
2. 도움이 필요한 경우 서비스 신청여부 : □신청한다 □신청하지 않는다
3. 외출하기는 누가 돕고 있습니까? □없다 □가족 □기타
4. 어떤 도움이 필요합니까? □보행시 부축 □휠체어 이용 □차량이용 □기타
◎ 목욕하기
1. 수행능력정도 : □도움이 필요없다 □일부 도움이 필요하다
□전면적인 도움이 필요하다
2. 도움이 필요한 경우 서비스 신청여부 : □신청한다 □신청하지 않는다
3. 목욕하기는 누가 돕고 있습니까? □없다 □가족 □기타
4. 어떤 도움이 필요합니까? □몸씻기 □자세유지 □몸닦기 □이동시 원조
□옷 입고 벗기 □기타
5. 목욕장소 : □대중목욕탕 □가정내 욕실 □기타
◎ 용변보기
1. 수행능력정도 : □도움이 필요없다 □일부 도움이 필요하다
□전면적인 도움이 필요하다
2. 도움이 필요한 경우 서비스 신청여부 : □신청한다 □신청하지 않는다
3. 용변보기는 누가 돕고 있습니까? □없다 □가족 □기타
4. 어떤 도움이 필요합니까? □자세유지 □닦아주기 □이동시 원조
□옷 벗고 입기 □기타
5. 요실금 : □있다 □없다
6. 변 비 : □있다 □없다 □심하다
7. 기저귀 : □사용한다 □사용하지 않는다
◎ 의복갈아입기
1. 수행능력정도 : □도움이 필요없다 □일부 도움이 필요하다
□전면적인 도움이 필요하다
2. 도움이 필요한 경우 서비스 신청 여부 : □신청한다 □신청하지 않는다
3. 의복갈아입기는 누가 돕고 있습니까? □없다 □가족 □기타
◎ 신체청결
1. 수행능력정도 : □도움이 필요하다 □일부 도움이 필요하다
□전면적인 도움이 필요하다
2. 도움이 필요한 경우 서비스 신청여부 : □신청한다 □신청하지 않는다
3. 개인 청결상태 : □양호 □보통 □불량
4. 신체청결은 누가 돕고 있습니까? □없다 □가족 □기타
5. 어떤 도움이 필요하십니까? □얼굴손발닦기 □머리감기
□머리손질 □머리깎기 □손발톱깎기
□면도 □구강청결 □기타
◎ 전화사용하기
1. 수행능력정도 : □도움이 필요없다 □일부 도움이 필요하다
□전면적인 도움이 필요하다
2. 도움이 필요한 경우 서비스 신청여부 : □신청한다 □신청하지 않는다
3. 전화사용은 누가 돕고 있습니까? □없다 □가족 □기타
4. 도움이 필요한 이유는? □신체적 어려움 □정신정서장애
□지식부족 □기타
◎은행업무 및 행정업무
1. 수행능력정도 : □도움이 필요하다 □일부 도움이 필요하다
□전면적인 도움이 필요하다
2. 도움이 필요한 경우 서비스 신청여부 : □신청한다 □신청하지 않는다
3. 은행업무 및 행정업무는 누가 돕고 있습니까? □없다 □가족 □기타
4. 어떤 도움이 필요합니까? □은행업무지원 □행정업무대행
◎ 대화하기
1. 다른사람의 말을 이해한다 □예 □아니오
2. 다른 사람에게 자기를 이해시킬 수 있다 □예 □아니오
3. 자연스럽게 대화를 시작한다 □예 □아니오
4. 어떤 대화도 쉽게 할 수 있다 □예 □아니오
샬롬가정봉사원파견센터
지역사회자원연계현황(※이용상황 : 현재 이용중임Ｏ 현재 이용하지 않음 ×)
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재
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비
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단기보호소
일자리사업
이미용서비스
이동목욕
도시락밑반찬
경로식당
여가선용서비스
시
설
서
비
스
양로원 신청중
(무료,실비,유료)
요양원 신청중
(무료,실비,유료)
행
정
종
교
기
관
동사무소
구청
보건소
종교기관
가 족 친 지 지 원
성 명
성별
관계
현 주 소
전화번호
방문/전화
횟수
지원내용
샬롬가정봉사원파견센터 가정봉사원파견우선순위결정기능영역
기능수준
기능영역
기능수준
매우
나쁨(4)
조금
나쁨(3)
보통
(2)
좋음
(1)
매우
나쁨(4)
조금
나쁨(3)
보통
(2)
좋음
(1)
신
체
및
생
활
기
능
거 동
전화걸기
대 화
보 장 구
시 력
금전관리
청 력
정
신
적
기
능
기 억 력
호 흡
판 단 력
치 아
외 로 움
문맹정도
친교활동
장 보 기
자기표현
식 사
종교생활
세 탁
만성질환
청 소
방향감각
목 욕
주거환경
세 면
개인위생
옷 입 기
용 변
총계
총계
순위
기준
1. 80점이상(1차대상자) 2. 60점-79점 (2차대상자) 3. 60점 이하 (3차대상자)
CW'
의견
서비스 지원계획
ct의 욕구
문제점
서비스목표
지원내용 / 횟수
서비스 종결 사유
노인성명
주민등록번호
주 소
전화번호
종결사유
자조능력있음( ) 시설입소 ( )
노인거부 ( ) 사 망 ( )
이 사 ( ) 기 타 ( )
종결일자
년 월 일
확인
supervisor
(인)
social worker
(인)
재가노인실태조사표 및 관리카드
* 대 상 자 :
* 사례관리 :
* 구 분 : 기초생활수급권자
저소득 일반 유공자
(대상자 어르신 사진 붙이세요^^*)
*담당 사회복지사 :
*담당 가정봉사원 :
*주 소 :
*약 도 :
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