ICH간호력,간호진단

소개글

ICH간호력,간호진단에 대한 보고서 자료입니다.

목차

간호력
간호진단

본문내용

.뇌졸중, 뇌출혈로 인한 허혈성 뇌신경장애
6.뇌척수 좌상, 안면신경 및 사지마비의 급성기의 개선
부작용 및
금기사항
1.부작용: 구역, 구토, 발한, 빈맥, 흉부고민감, 혈압증가, 진전, 발작, 심정지, 진통효과의 역전이나 흥분, 저혈압, 고혈압, 심실성빈맥, 세동, 폐부종, 경련
2.금기사항: 약에 과민증 또는 병력이 있는 환자
대상자
투여이유
뇌출혈로 인한 허혈성 뇌신경장애 조절
간호 및
주의사항
마약에 대한 작용시간이 이 약으로 연장될 수 있으므로 호흡억제의 재발이 나타날 수 있다. 그러므로 이 약에 충분히 반응한 환자에 대해서는 항상 감시하고 필요에 따라 반복투여한다. 수술 후 환자에 과량투여한 경우 동통이 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하고 신중이 투여한다.
진단
#1. 뇌내출혈로 인한 뇌압상승 위험성
의미
있는
자료
[객관적 자료]
1. CT Brain Angiography
2013-07-17 1. Enlarged lobar ICH, right vertex.
2. BP가 간간히 140-150mmHg 까지 올라간다.
3. 두통을 호소한다.
합리적
근거
뇌내출혈로 인해 피가 뇌에 계속 축적되게 되어 뇌가 압박을 받아 뇌압이 상승할 수 있다.
목표
뇌압 상승의 증상이 없다.
계획
1. 처방된 약물을 투여한다.
2. 침상머리를 30°로 올린다.
3. 2시간 마다 활력징후를 측정한다.
4. duty 마다 지남력과 의식상태를 확인한다.
5. duty 마다 신경학적 상태를 관찰한다.
6. 자극을 감소한다.
수행
1-1. 만니톨 100cc/day IV : 20% 만니톨을 두통 호소 시 하루 6회까지 투여하는 것을 관찰하였다.
1-2. 페르디핀 10MG/A 15@ mix 하여 BP 상승 시 투여하는 것을 관찰하였다.
2. 침상머리를 30°로 유지한다.
3. 2시간마다 B/P, T, P, R을 측정한다.
3-1. B/P: Cuff가 정확한 위치에 있는지 확인한 후 2시간 간격으로 자동으로 혈압이 측정되도록 설정하고 그 외에 필요할 때마다 측정한다.
3-2. T는 액와로 재며 전자체온계로 측정한다.
3-3. P는 모니터에 나오는 수치로 측정한다.
3-4. R은 흉곽이 올라올 때를 기준으로 30초간 측정하여 ×2 한다.
4-1. 환자의 이름을 묻고 여기가 어딘지를 묻는 등의 방법으로 지남력을 확인한다.
4-2. 손가락을 하나씩 펴거나 ‘아’ 를 하는 등의 수행을 하는지 확인하여 의식 수준을 확인한다.
5-1. 동공의 크기, 형태, 대칭성, 대관반사, 교감반사의 유무를 확인한다.
5-2. 표재성 반사, 심부건 반사를 확인한다.
6-1. 절대안정하게 한다.
6-2. 조용한 환경을 제공한다.
평가
CT상 출혈이 감소되었고 두통 호소도 감소하였으나 두통 시 만니톨 1회 투여로 두통 감소하던 대상자가 7/21일부터 1회 투여로는 통증이 감소되지 않는 경향을 보였으나 두통 호소 빈도가 많이 감소하였다.
진단
#2. 편측 부전과 관련된 낙상위험성
의미
있는
자료
[객관적 자료]
1. 7/16, 입원 하루 전 계단에서 낙상이 발생하였다.
2. 대상자 침상안정 중이나 계속 오른쪽 팔, 다리를 움직이며 오른쪽 다리는 대부분 침상 난간에 올려서 난간 밖으로 나와 있다.
3. 대상자 근력 G5 G0-1(to pain)
G5 G1
으로 왼쪽으로 근력이 낮아 움직임이 없는 반면 오른쪽으로는 근력이 높아 움직임이 왕성하여 대상자가 오른쪽으로 기울어진 자세로 누워있다.
4. 억제대를 적용하지 않고 있다.
5. 정맥으로 수액을 투여받고 있다.
합리적
근거
한쪽 사지만 움직임이 왕성할 경우 침상에서 생활을 하여도 낙상의 위험성이 높아진다.
목표
단기목표: 제공된 낙상예방 간호를 유지한다.
장기목표: 낙상이 발생하지 않는다.
계획
대상자의 상태에 맞는 낙상 교육을 실시한다.
최소 2시간마다 체위변경을 통해 대상자가 신체 역학에 맞는 자세와 침상 중앙에 안전하게 위치하도록 한다.
낙상을 예방할 수 있는 간호를 제공하고 확인한다.
낙상의 위험이 있는 위험한 행동을 하지 않도록한다.
수행
1. 대상자에게 다리를 올리지 말 것과 떨어질 수 있음을 설명하였다(“이XX님, 이렇게 다리 올리고 있으면 안되요. 떨어져요.”).
2. 2시간마다 체위변경을 통해 대상자가 바르게 누울 수 있도록 하였고 틈틈이 대상자가 오른쪽으로 많이 기울어져 있으면 가운데로 오게끔 해드렸다.
3-1. 침상난간을 올리고 항상 유지되고 있는지 확인하였다.
3-2. 침대의 잠금 장치가 잘 유지되고 있는지 확인하였다.
3-3. 정맥으로 들어가는 수액연결 세트와 모니터의 연결선 들이 엉키지 않았는지 확인하였다.
3-4.Stretcher로 환자 이동 시 침상 난간을 올리고 stretcher에서 침대로 환자 이동 시 바퀴를 잠군다.
4. 침상 난간에 다리를 올리고 있을 때 내리도록 하였다.
평가
대상자는 여전히 발을 침상 난간에 자주 올리고 있지만 침상 난간이나 침대 잠금장치 등은 잘 유지되고 있으며 낙상이 발생되지 않았다.
진단
#3. 금식과 관련된 영양불균형 위험성
의미
있는
자료
[객관적 자료]
1. 대상자 체중 55kg, 키 173cm으로 65.7 표준 남성 몸무게보다 훨씬 적다.
2. NPO환자로 TPN으로 영양공급 중이다.
- 스모프카비벤베리페랄주 1448ml 1일 1회.
검사결과 7/17
Alb: 3.72 L
Hb: 13.6
Hct: 39.4
Glucose: 155 H
합리적
근거
금식으로 인해 음식을 섭취하지 못하면 영양분을 공급받지 못해 영양불균형의 위험성이 높아진다.
목표
균형잡힌 영양상태를 유지한다.
계획
1. v/s와 Body Weight를 측정한다.
2. 처방된 약을 투여한다.
수행
1. v/s 측정을 하였다.
2. 스모프카비벤베리페랄주 1448ml 1일 1회 투여하는 것을 관찰하였다.
평가
검사결과 7/22
Alb: 3.472 L
Hb: 13.9
Hct: 39.7
Glucose: 149 H
로 7/17 일 검사결과와 비슷하며 영양이 정상적으로 유지되고 있다.
체중 측정하는 것을 관찰하지 못하여 체중증가 양상을 확인하지 못하였다.

키워드

ICH,   뇌내출혈,   뇌출혈 ,   뇌내출혈간호진단,   뇌출혈간호진단,   뇌내출혈간호력,   뇌출혈간호력,   간호진단,   간호력,   뇌내출혈case