[성인간호학 case] EICU multiple contusion 케이스 case study

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목차

1. 서론
1) 연구 목적
2) 문헌 고찰

2. 연구기간 및 방법

3. 간호과정
1) 간호사정
2) 간호과정 적용

4.결론

5. 참고문헌

본문내용

자가 오한을 느끼면 보온해 주고 오한이 사라지면 벗긴다.
-기본간호학Ⅰ p.532
4.처방된 해열제를 투여하여 열을 내린다.
-기본간호학Ⅰ p.532
간호진단 : 신체의 부동, 피부 탄력성의 변화와 관련된 피부통합성 장애 위험성
간호사정
간호계획
간호수행
간호평가
Objective Data
ㆍCentral cath, foley cath, A-line
ㆍIntubation & T-piece
ㆍL-tube 유지 중
ㆍ피부가 건조하며 탄력이 없음
ㆍ그렁그렁한 호흡음 관찰
ㆍ목부터 엉덩이 부분까지 전반적인 scratch wound
ㆍ오른쪽 눈썹 위 가벼운 찰과상이 있음(1cm정도)
ㆍoccipital area에 linear한 6cm 정도의 laceration
ㆍCoccyx에서 redness
ㆍPeripheral edema
항목
정상
7/3
RBC
4.00-6.10
3.29▼
Hb
12-16
9.8▼
HCT
36-47
29.5▼
목표
중재
이론적 근거
1. 수행함
기저귀 care, 체위 변경 시 마다 피부상태를 관찰한 결과, coccyx의 redness가 감소하였으나 여전히 남아있어 욕창전용 습윤제를 뿌려드렸다.
2. 수행함
침대 머리맡에 붙어있는 체위변경 스케줄을 참고하여 체위를 변경시켜드렸으며, 스펀지 베개를 사용하여 양쪽 팔과 다리를 지지해드렸다.
08:00
10:00
12:00
14:00
앙와위
좌측위
앙와위
우측위
3. 수행함
기저귀를 확인하고 변을 보셨거나 땀으로 축축해져 있으면 선생님과 함께 갈아드렸다.
4. 수행함
치료조제경관식이와 MG TNA-PERI INJ. 960ml를 통해 영양을 섭취하였음을 관찰하였다.
5. 수행함
1일 1회 occipital area의 L/W를 무균적으로 Dressing한 후 Duoderm을 적용한 것을 관찰하였다.
<장기목표>
-달성됨
7월 7일 occipital area의 L/W stich out하였으며, Coccyx의 발적 부위가 관찰되지 않았다.
<단기목표>
-부분 달성됨
오른쪽 눈썹 위 가벼운 찰과상 부위는 작은 흉터만 남았으며 occipital area의 L/W 깨끗해졌으나,
coccyx의 redness가 감소하였으나 여전히 남아있음을 관찰하였다.
장기목표
대상자는 7월 8일까지 욕창과 찰과상, 열상이 관찰되지 않는 피부상태를 유지한다.
단기목표
대상자의
1.Coccyx의 발적 부위가 관찰되지 않는다.
2.찰과상과 열상부위가 깨끗해진다.
1. 기저귀 care, 체위변경시마다 등, 미골부위, 둔부, 발꿈치와 팔꿈치 등 침상에 직접 닿는 피부의 상태를 사정한다.
2. 2시간마다 체위변경을 해주고 압박부위를 완화하기위해 베개로 지지한다.
3. 피부를 깨끗하고 건조하게 유지시킨다.
4.적절한 영양을 섭취하도록 한다.
5.상처부위를 무균적으로 Dressing해준다.
1. 부동, 고령, 응전력은 혈관과 조직을 손상시켜 피부손상의 요인이 된다.
-기본간호학 Ⅱ p.193
2. 피부가 체중을 견디어 내도록 최소 매 2시간마다 한번씩은 체위변경을 해준다.
-기본간호학 Ⅱ p.209
3. 대소변 실금으로 인한 피부의 습기를 제거하여 조직의 피부통합성을 유지한다.
-기본간호학 Ⅱ p.205
4. 상처치유를 위한 최적의 조건으로 만들기 위해 충분한 영양과 수분공급이 필요하다.
-기본간호학 Ⅱ p.207
5. 세균감염에서 상처를 보호하기 위해서 무균적으로 Dressing을 해주어야 한다.
-기본간호학 Ⅱ p.211
4. 결론
본 연구는 **대학교병원 EICU에 TA로 인한 miltiple contusion으로 내원하신 기○○님을 대상으로 2013년 7월 1일부터 7월 3일까지의 사정을 바탕으로 연구하였다.
이 대상자는 ER 내원 22분전에 보행자 TA로 multiple contusion 발생하여 본원 응급센터로 내원하고 집중치료 위해 EICU로 admission한 대상자이다.
영상의학 검사 결과, 가벼운 심장비대와 양쪽 폐울혈이 관찰되었으며 왼쪽 외장골정맥의 손상과 함께 왼쪽 후복막강에 급성혈종이 관찰되었으며, Multiple contusion(Multiple rib fx, Multiple facial bone fx, Rt. fibular head fx, Lt. prox tibia fx, Rt. scapular body fx)로 진단받은 대상자이다.
Central cath, foley cath, A-line 유지 중이시고 비위관 영양과 TPN을 통해 영양 공급 중이시다. 6월 27일부터 Semi-comatkdxo로 SpO2 : 85%, ABG상 PO2 67mmHg로 intubation과 T-piece를 적용하여 자발적인 객담배출이 불가능하여 지속적으로 기도흡인이 필요한 상태이시다.
대상자가 가지고 있는 문제를 바탕으로 연구하고 사정한 결과, ‘비효율적인 기도 청결/비효율적인 호흡양상/고체온/피부통합성장애 위험성/낙상위험성/영양불균형위험성/가족기능장애’이라는 진단을 내렸으며, 이 진단들의 우선순위를 매기고 이 중 3가지 진단을 선정하여 간호 계획, 수행, 평가를 한 결과,
분비물 정체와 관련된 비효율적인 기도청결이라는 진단을 내리고 V/S check, Suction과 흉부타진, 적절한 체위 유지, 약물 투여 등 과 같은 간호를 수행한 결과 그렁그렁한 호흡음이 감소하고 효과적인 기도청결이 유지되었음을 관찰 할 수 있었다.
또 감염과 관련된 고체온이라는 진단을 내리고 V/S check, Ice pack과 선풍기 적용과 같은 간호를 수행한 결과, 대상자의 체온이 36.8℃로 정상범위에 속하여 달성되었음을 알 수 있었다.
마지막으로 신체의 부동, 피부 탄력성의 변화와 관련된 피부통합성 장애 위험성라는 간호진단을 내린 후 체위변경, 피부상태 관찰, 적절한 영양공급, 무균적 Dressing 과 같은 간호를 수행한 결과, 대상자는 occipital area의 L/W stich out하였으며, Coccyx의 발적 부위가 관찰되지 않았다.
5. 참고 문헌
기본간호학 Ⅱ, 손정태 외, 현문사
성인간호학 上 , 전시자 외 저, 현문사
간호과정과 비판적 사고, 홍영해 외, 메디컬코리아
네이버 지식백과 ( www.naver.com )
www.druginfo.co.kr

키워드

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