간경화 case study 입니다.

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간경화 case study 입니다. 에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰

Ⅱ. 간호사정
1. 기본 신체사정
1) 일반적 정보
2) 병력, 과거력
3) 입원 전 치료과정, 입원 후 치료 과정
4) 심체검진 및 간호사정
2. 신체검진 기록표
3. 측정 기록
4. routine 투약
5. 투약 정보
6. 진단 검사

Ⅲ. 간호진단

Ⅳ. 간호과정

Ⅴ. 참고문헌

본문내용

상생활 수행능력
스스로 함
도움 필요함
할 수 없음
1. 식사
V
2. 목욕
V
3. 세수, 머리빗 사용, 양치질, 면도
V
4. 옷입기
V
5. 침대, 의자에서의 이동
V
6. 보행(50M)
V
7. 계단 오르기
V
간호 진단 (DIAGNOSIS)
정의
신체 움직임에 제한이 있거나, 제한위험이 있지만 부동은 아닌 상태
관련요인
- 부종 관련
-보행하기에 불충분한 기력과 지구력
-피로, 동기부족, 통증관련
간호 계획 (PLANNING)
간호 목표
기대 결과
간호 활동
최고의 활동수준을 달성한다.
- 근력과 관절운동범위를 유지한다.
- 운동요법을 수행한다.
1. 대상자의 활동 정도를 파악한다.
2. 점차적으로 활동량을 증가 시킨다.
3. 운동요법을 교육한다.
4. 운동 시에 곁에서 지지하며 격려해 준다.
수행 (IMPLEMENTATION)
간호중재
1. 대상자의 활동 정도(활동량, 근력정도, 수동적 관절범위)를 관찰하고 기록한다.
2. 활동량을 점진적으로 증가시킨다. (침상->의자->보행)
3. ROM 운동 요법을 시범 보여 교육하고 보호자에게도 교육한다.
4. 운동요법을 교육하며 운동 시에 곁에서 지지하며 격려한다.
이론적 근거
1. 운동량은 처음부터 무리하지 않고 자신의 운동 가능한 정도에 맞춰 시작한다.
2. 정상적인 가동범위를 유지하기 위해서 인체분절은 가능한 관절가동범위와 근육범위가 주기적으로 움직여야 한다.
3. 보호자가 간호사 없이 운동요법을 교육할 수 있도록 한다.
4. 대상자를 지지하고 격려함으로써 할 수 있다는 용기를 북돋아준다.
간호 평가 (EVALUATION)
- 2013. 03. 26 수립 완료(SN 어혜림)
활동량을 점진적으로 증가시켰고 대상자는 일어설 수 있을만큼 활동량이 증진되었다.
- 2013. 03. 26 수립 완료(SN 어혜림)
대상자는 ROM 운동 요법을 알고 있으며 하루에 두 번씩 수행하고 있다고 말하였다.
# 3. 간기능 저하와 관련된 출혈 위험성
간호 사정 (ASSESMENT)
Subjective data
(주관적 자료)
Objective data
(객관적 자료)
2013.
03.18
2013.
03.20
2013.
03.22
2013.
03.25
정상치
단위
min
max
- 혈액검사
Hb
7.4▼
7.7▼
7.5▼
7.1▼
11.5
15.0
g/dL
Hematocrit
20.2▼
20.6▼
20.5▼
19.6▼
35
47
%
PLT
67▼
66▼
68▼
86▼
150
400
×103/ul
: 간 기능이 제대로 되지 않음에 따라 빈혈, 적혈구감소, 혈소판 수치가 모두 감소해있음으로 출혈이 일어날 시에 큰 상황을 야기할 수 있다.
- 응고시간
2013.
03.18
2013.
03.20
2013.
03.22
2013.
03.25
정상치
단위
min
max
PT
25.3▲
27.2▲
26.1▲
27.1▲
9.6
12.1
sec
aPTT
42.9▲
43.6▲
46.6▲
48.5▲
41.1
25.3
sec
: 간 기능 장애로 응고효소가 만들어지지 않아 응고시간이 지연되면 출혈시 지혈이 되지 않는 문제가 발생한다.
-수혈기록
2013.03.26
RBC 2unit
FFT(신성동결혈장) 400ml 4unit
2013.03.25
FFT(신성동결혈장) 400ml 4unit
2013.03.15
FFT(신성동결혈장) 400ml 8unit
: 간 기능 저하로 인한 혈액응고인자와 혈장단백을 보충하기 위해 수혈을 주기적으로 하고 있다.
-식도정맥류(Esophageal varix) 가지고 있음 → 식도정맥류가 터졌을 때, 출혈이 일어나면 사망에도 이를 수 있는 위험성이 있음.
-DIC(파종성 혈관내 응고병증) → 혈액 내에 저절로 혈전이 생성되고, 이 과정에서 응고인자들이 소진되어 지혈 작용이 정상적으로 일어나지 못하고, 이 때문에 조절되지 않음.
간호 진단 (DIAGNOSIS)
정의
외부적, 내부적 요인으로 인해 혈관의 손상으로 인해 출혈을 경험할 상태가 높은 상태
관련요인
-혈액 응고 인자의 저하
-응고 시간 증가
간호 계획 (PLANNING)
간호 목표
기대 결과
간호 활동
1. 환자는 출혈 경험하지 않는다.
2. 출혈에 대해 지각한다.
- 출혈을 경험하지 않고, 회복할 수 있도록 한다.
- 출혈에 대해 알고 있을 수 있으며, 출혈 시 대체방법을 교육한다.
1. 활력징후를 주기적으로 사정한다.
2. 출혈에 대한 교육을 시행한다.
간호 수행 (IMPLEMENTATION)
간호중재
1. 활력징후를 4시간마다 측정하고, 기록한다.
2. 출혈에 대한 교육을 시행하고 출혈 징후가 있을 시 바로 알리도록 한다.
3. 출혈을 끼칠 수 있는 맵고 짠 음식, 등 식이교육을 실시한다.
이론적 근거
1. 활력징후를 측정함으로서 변화를 감지하여 출혈을 바로 알 수 있다.(저혈압, 빈맥)
2. 출혈에 대한 교육을 하여 출혈이 있을 시 지혈하는 법을 알고 긴급처치를 스스로 한 후 적절한 치료를 받을 수 있도록 한다.
3. 식이교육을 실시하여 출혈위험성을 예방한다.
간호 평가 (EVALUATION)
- 2013. 03. 262013. 03. 26
06:00
140
2013. 03. 27
06:00
138
10:00
184
10:00
178
16:00
193
16:00
223
21:00
193
21:00
272
: 출혈이 일어나지 않아 활력징후의 변화가 없었다.
- 2013. 03. 26 수립 완료(SN 어혜림)
출혈이 있을 시 지혈하는 방법에 대한 교육을 하였고, 출혈이 있을 시 간호사 선생님께 바로 알리라는 교육을 하였다.
-2013. 03. 26 수립 완료(SN 어혜림)
맵고 짠 음식 등의 자극적인 음식을 조심하도록 교육을 하였다.
Ⅴ. 참고 문헌
· 성인간호학(하), 전시자 외, 현문사, 2005
·기본간호학, 장성옥 외, 군자출판사, 2005
· NANDA 간호 진단과 중재 가이드, 김근자 외, 현문사, 2012
· 비판적 사고와 간호과정, JUDITH M. WILKINSON, 현문사, 2008
· ACE건강사정, 김근순 외, 군자출판사, 2011
· 주머니 임상실용 사전, 의학서원, 2011
· http://www.druginfo.co.kr/(드러그인포)

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