목차
l. 서 론
사례 선택동기
lI. 문헌고찰
1.급성 췌장염(acute pancreatitis)
<정의>
1) 원인
2) 병태생리
3) 증상
4) 진단 검사
5) 치료
6) 합병증
2. 패혈증
1) 원인
2) 증상
3) 치료
Ⅲ. 간호과정
1. 간호사정
2. 간호과정
#1. 패혈성 쇼크로 인한 의식장애로 인한 분비물 배출곤란과 관련된 기도개방 유지불능
#2. 패혈성쇼크로 인한 의식장애와 관련된 치료협조불능
#3. 기관내 삽관과 침습적치료로 인한 감염위험성
#4. 패혈성 쇼크와 급성췌장염으로 인한 체액불균형
사례 선택동기
lI. 문헌고찰
1.급성 췌장염(acute pancreatitis)
<정의>
1) 원인
2) 병태생리
3) 증상
4) 진단 검사
5) 치료
6) 합병증
2. 패혈증
1) 원인
2) 증상
3) 치료
Ⅲ. 간호과정
1. 간호사정
2. 간호과정
#1. 패혈성 쇼크로 인한 의식장애로 인한 분비물 배출곤란과 관련된 기도개방 유지불능
#2. 패혈성쇼크로 인한 의식장애와 관련된 치료협조불능
#3. 기관내 삽관과 침습적치료로 인한 감염위험성
#4. 패혈성 쇼크와 급성췌장염으로 인한 체액불균형
본문내용
, 호흡수가 1/12 18회 정도를 유지하였다.
#2. 패혈성쇼크로 인한 의식장애와 관련된 치료협조불능
1) 사정
S : "-"
O : 기관내 삽관을 하고 있어 목소리는 안 나오지만 억제 대를 풀으라고 손과 발로 계속 침대를 쳤다.
GCS : 1/14 <1/2/3>, 1/15 <2/i/4>
2) 간호진단 : 패혈성쇼크로 인한 의식장애와 관련된 치료협조불능
3) 목표
의식이 명료해지며 치료행위에 협조한다.
4) 계획
① GCS를 사정한다.
② 억제대를 한다.
③ 침대난간을 올려준다.
④ 자극을 최소화한다.
5) 수행
① GCS를 사정했다. 환자의 의식변화를 계속 관찰하였다.
② 환자 confuse한 상태여서 자기에게 손상을 줄수 있고 치료를 할 수 있게 억제대를 해주었다.
③ 침대난간을 올려주어 낙상을 예방했다.
④ 자극을 최소화 해주었다. 처치를 한꺼번에 하는 방법으로 수행하였다. 주사처치나 혈액검사를 해야 할 때 한번에 함.
6) 평가
환자 의식이 좋아졌다. GCS 1/2/3 ㅡ> GCS 1/18 <4/4/6>
1/17 여기가 고려대 병원이냐고 물어보았다. 장소의 지남력 있음. GCS 4/5/6
1/18 억제대를 풀어 드렸는데도 가만히 주사를 뽑으려하지 않고, 치료에 협조적이다.
#3. 기관내 삽관과 침습적치료로 인한 감염위험성
1) 사정
S : "-"
O : 기관내 삽관하고 있다.
Arterial line, 중심정맥관, 유치도뇨, 비위관을 가지고 계신다.
WBC◇Lymp 1/12 → 2% , 1/13 → 9%로 이 것은 면역반응을 나타내는 수치로 면 역이 떨어져 있음.(방어기전 손상.)
2) 간호진단 : 기관내 삽관과 침습적치료로 인한 감염위험성
3) 목표
WBC◇Lymp 정상범위에 있다.
감염증상이 없다.
4) 계획
① V/S을 측정한다.
② WBC를 확인한다.
③ 구강간호를 한다.
④ Arterial line, 중심정맥관, 유치도뇨, 비위관 드레싱을 무균적으로 한다.
5) 수행
① V/S을 측정했다.
② WBC를 확인했다.
③ 매일 면봉과 거즈를 사용해서 구강간호를 해주었다.
④ Arterial line, 중심정맥관, 유치도뇨, 비위관 드레싱을 무균적으로 하는 것을 관찰하였다.
6) 평가
림프구 수치가 2%로 극히 낮아 감염의 위험성이 있어 계속 감염의 증상을 관찰하였다.
림프구 수치 1/17 25%(정상범위)로 상승하였다.
감염증상(관삽입부분의 발적, 가려움, 부종 등)이 나타나지 않았다.
#4. 패혈성 쇼크와 급성췌장염으로 인한 체액불균형
1) 사정
S : "-"
O : 1/11 BP 67/43 → 81/72 → 78/58 → 85/57 → 86/64
정신상태 confuse 함. 손에 부종.
CVP 상승 -1/12 <16cmH₂O>, 1/14 <19cmH₂O >, 1/16 <18cmH₂O>
1/11 I&O : 9417 > 5345
1/11
1/12
1/13
1/14
1/15
1/16
1/17
Na
133.8(↓)
141.8
143
Cl
87.4(↓)
-
-
112(↑)
112(↑)
112(↑)
112(↑)
Ca
8.1(↓)
7.1(↓)
7.5(↓)
8.0(↓)
k
5.95(↑)
5.84(↑)
3.8
3.8
HCO3
2.5(↓)
22.8
22.3
23.1
20.3(↓)
21.2(↓)
21.3(↓)
2) 간호진단 : 패혈성 쇼크와 급성췌장염으로 인한 체액불균형
3) 목표
① 전해질이 정상범위를 회복한다.
② 혈압이 정상범위를 회복한다.
4) 계획
① V/S을 측정한다.
② 혈액검사, ABGA를 12시간마다 한다. 전해질 사정하기 위함.
③ 1시간마다 섭취량/ 배설량을 측정한다.
④ 처방된 약물을 투여한다.
5) 수행
① V/S을 측정했다.
② 혈액검사, ABGA를 12시간마다 측정하고 검사결과를 관찰했다. -전해질을 사정.
③ 1시간마다 섭취/ 배설량을 측정하여 순환상태를 사정했다.
④ 처방된 약물을 투여함을 관찰했다. NS, MG-TNA, K-40, 5%DW : 전해질균형을 목적으로 투여. Norepinephrine, Dopamine, Dobutamine : 심장의 수축력과 박출량을 증가시켜 BP를 향상 시키려는 목적으로 투여. lasix투여함을 관찰하였다.
6) 평가
BP 약물 투여 후 정상범위로 회복되었다. -> Norepinephrine :1/13 11시 중단
Dopamine ->1/15 AM5시 중단 Dobutamine -> 1/13 9시 중단
BP
12:00
120/60
1/11
14:00
110/80
16:00
140/70
1/14
9:00
100/60
12:00
100/60
전해질 불균형이 점점 나아지는 양상을 보였다.
1/17 → Na : 143mmol/L Cl : 112mmol/L K: 3.8mmol/L 정상범위를 회복했다.
1/17 CVP 10cmH₂O 1/17 I&O 3725 & 3690.
Ⅳ. 실습을 마치고
3번째 실습장소는 MICU이었다. 먼저 했던 친구들한테 이야기도 많이 듣고 그래서 처음부터 많이 긴장도 했고 기대도 되었었다. 실습첫날 MICU의 긴장감 도는 모습과 환자들이 많은 기계를 달고 있는 모습을 보고 더 긴장되었고, 수선생님 또한 나의 긴장을 한층 더해주셨다. 수선생님께 매일매일 데일리 노트를 검사받았다. 그리고 내가 공부하지 않으면 선생님들께 질문조차 하지 못했다. 그래서 다른 때보다 많이 공부했고, 궁금한 게 있으면 그것에 대해 먼저 공부하고 선생님께 물어보았다. 그래야지만 선생님들께서 대답해 주는 것도 이해할 수 있었다. 그때는 너무 힘들다고 생각했는데 막상 지금 생각해보면 그래서 내가 더 많이 공부할 수 있었던 것 같다. 임상을 본 다음 집에 와서 공부하고 또 선생님께 물어보는 형식이어서 많은 공부가 되었다. 실습을 통해 항상 많은 것을 배우지만 이번 실습은 정말 기억에 많이 남는 실습이었고 그만큼 나도 얻은 것이 많다. 힘들어서 눈물 흘린 적도 있지만 그게 다 실습을 통해 배우는 과정이라고 생각하고 더욱더 발전하는 임영신이 되도록 노력해야겠다.
* 참고문헌 : 성인간호학 (수문사)
그림으로 보는 병리학 (정담미디어)
중환자 간호 (현문사)
MOSBY'S DICTIONARY (현문사)
#2. 패혈성쇼크로 인한 의식장애와 관련된 치료협조불능
1) 사정
S : "-"
O : 기관내 삽관을 하고 있어 목소리는 안 나오지만 억제 대를 풀으라고 손과 발로 계속 침대를 쳤다.
GCS : 1/14 <1/2/3>, 1/15 <2/i/4>
2) 간호진단 : 패혈성쇼크로 인한 의식장애와 관련된 치료협조불능
3) 목표
의식이 명료해지며 치료행위에 협조한다.
4) 계획
① GCS를 사정한다.
② 억제대를 한다.
③ 침대난간을 올려준다.
④ 자극을 최소화한다.
5) 수행
① GCS를 사정했다. 환자의 의식변화를 계속 관찰하였다.
② 환자 confuse한 상태여서 자기에게 손상을 줄수 있고 치료를 할 수 있게 억제대를 해주었다.
③ 침대난간을 올려주어 낙상을 예방했다.
④ 자극을 최소화 해주었다. 처치를 한꺼번에 하는 방법으로 수행하였다. 주사처치나 혈액검사를 해야 할 때 한번에 함.
6) 평가
환자 의식이 좋아졌다. GCS 1/2/3 ㅡ> GCS 1/18 <4/4/6>
1/17 여기가 고려대 병원이냐고 물어보았다. 장소의 지남력 있음. GCS 4/5/6
1/18 억제대를 풀어 드렸는데도 가만히 주사를 뽑으려하지 않고, 치료에 협조적이다.
#3. 기관내 삽관과 침습적치료로 인한 감염위험성
1) 사정
S : "-"
O : 기관내 삽관하고 있다.
Arterial line, 중심정맥관, 유치도뇨, 비위관을 가지고 계신다.
WBC◇Lymp 1/12 → 2% , 1/13 → 9%로 이 것은 면역반응을 나타내는 수치로 면 역이 떨어져 있음.(방어기전 손상.)
2) 간호진단 : 기관내 삽관과 침습적치료로 인한 감염위험성
3) 목표
WBC◇Lymp 정상범위에 있다.
감염증상이 없다.
4) 계획
① V/S을 측정한다.
② WBC를 확인한다.
③ 구강간호를 한다.
④ Arterial line, 중심정맥관, 유치도뇨, 비위관 드레싱을 무균적으로 한다.
5) 수행
① V/S을 측정했다.
② WBC를 확인했다.
③ 매일 면봉과 거즈를 사용해서 구강간호를 해주었다.
④ Arterial line, 중심정맥관, 유치도뇨, 비위관 드레싱을 무균적으로 하는 것을 관찰하였다.
6) 평가
림프구 수치가 2%로 극히 낮아 감염의 위험성이 있어 계속 감염의 증상을 관찰하였다.
림프구 수치 1/17 25%(정상범위)로 상승하였다.
감염증상(관삽입부분의 발적, 가려움, 부종 등)이 나타나지 않았다.
#4. 패혈성 쇼크와 급성췌장염으로 인한 체액불균형
1) 사정
S : "-"
O : 1/11 BP 67/43 → 81/72 → 78/58 → 85/57 → 86/64
정신상태 confuse 함. 손에 부종.
CVP 상승 -1/12 <16cmH₂O>, 1/14 <19cmH₂O >, 1/16 <18cmH₂O>
1/11 I&O : 9417 > 5345
1/11
1/12
1/13
1/14
1/15
1/16
1/17
Na
133.8(↓)
141.8
143
Cl
87.4(↓)
-
-
112(↑)
112(↑)
112(↑)
112(↑)
Ca
8.1(↓)
7.1(↓)
7.5(↓)
8.0(↓)
k
5.95(↑)
5.84(↑)
3.8
3.8
HCO3
2.5(↓)
22.8
22.3
23.1
20.3(↓)
21.2(↓)
21.3(↓)
2) 간호진단 : 패혈성 쇼크와 급성췌장염으로 인한 체액불균형
3) 목표
① 전해질이 정상범위를 회복한다.
② 혈압이 정상범위를 회복한다.
4) 계획
① V/S을 측정한다.
② 혈액검사, ABGA를 12시간마다 한다. 전해질 사정하기 위함.
③ 1시간마다 섭취량/ 배설량을 측정한다.
④ 처방된 약물을 투여한다.
5) 수행
① V/S을 측정했다.
② 혈액검사, ABGA를 12시간마다 측정하고 검사결과를 관찰했다. -전해질을 사정.
③ 1시간마다 섭취/ 배설량을 측정하여 순환상태를 사정했다.
④ 처방된 약물을 투여함을 관찰했다. NS, MG-TNA, K-40, 5%DW : 전해질균형을 목적으로 투여. Norepinephrine, Dopamine, Dobutamine : 심장의 수축력과 박출량을 증가시켜 BP를 향상 시키려는 목적으로 투여. lasix투여함을 관찰하였다.
6) 평가
BP 약물 투여 후 정상범위로 회복되었다. -> Norepinephrine :1/13 11시 중단
Dopamine ->1/15 AM5시 중단 Dobutamine -> 1/13 9시 중단
BP
12:00
120/60
1/11
14:00
110/80
16:00
140/70
1/14
9:00
100/60
12:00
100/60
전해질 불균형이 점점 나아지는 양상을 보였다.
1/17 → Na : 143mmol/L Cl : 112mmol/L K: 3.8mmol/L 정상범위를 회복했다.
1/17 CVP 10cmH₂O 1/17 I&O 3725 & 3690.
Ⅳ. 실습을 마치고
3번째 실습장소는 MICU이었다. 먼저 했던 친구들한테 이야기도 많이 듣고 그래서 처음부터 많이 긴장도 했고 기대도 되었었다. 실습첫날 MICU의 긴장감 도는 모습과 환자들이 많은 기계를 달고 있는 모습을 보고 더 긴장되었고, 수선생님 또한 나의 긴장을 한층 더해주셨다. 수선생님께 매일매일 데일리 노트를 검사받았다. 그리고 내가 공부하지 않으면 선생님들께 질문조차 하지 못했다. 그래서 다른 때보다 많이 공부했고, 궁금한 게 있으면 그것에 대해 먼저 공부하고 선생님께 물어보았다. 그래야지만 선생님들께서 대답해 주는 것도 이해할 수 있었다. 그때는 너무 힘들다고 생각했는데 막상 지금 생각해보면 그래서 내가 더 많이 공부할 수 있었던 것 같다. 임상을 본 다음 집에 와서 공부하고 또 선생님께 물어보는 형식이어서 많은 공부가 되었다. 실습을 통해 항상 많은 것을 배우지만 이번 실습은 정말 기억에 많이 남는 실습이었고 그만큼 나도 얻은 것이 많다. 힘들어서 눈물 흘린 적도 있지만 그게 다 실습을 통해 배우는 과정이라고 생각하고 더욱더 발전하는 임영신이 되도록 노력해야겠다.
* 참고문헌 : 성인간호학 (수문사)
그림으로 보는 병리학 (정담미디어)
중환자 간호 (현문사)
MOSBY'S DICTIONARY (현문사)
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