대동맥 박리 aortic dissection

소개글

대동맥 박리 aortic dissection에 대한 보고서 자료입니다.

목차

* 동맥의 구조 --------------------- -1-
* 대동맥의 구조와 기능 -------------- -1-

1.정의 -------------------- -2-
2.병태생리 ---------------- -2-
3.원인 -------------------- -3-
4.분류 -------------------- -4-
5.증상 -------------------- -5-
6.진단 -------------------- -6-
7.치료 ①치료의 원칙------ -8-
②내과적 치료------ -9-
③수술적 치료------ -10-
8.경피적 중재적 시술------ -12-
9.예후 및 장기 치료------- -12-
* 참고문헌------------------------ -13-

본문내용

Target BP & HR에 도달하지 않으면 nitroprusside를 추가한다.
Nitroprusside
(laberalol+nitroprusside)
50mg
+5%DW 100ml mix 0.2~10mg/kg/min
Propranolol
-Bolus 0.5mg iv (till HR 60~80)
(5분 간격으로 repeat 1mg iv, maximum : 10mg)
-그 후에는 2~6mg iv q4~6hr(또는 3mg/hr civ)
★Pain control : morphine 2~10mg iv
③ 수술적 치료
급성 A형 대동맥 박리의 수술 기본원칙은 상행 대동맥의 내막 파열 부위의 완전 절제, 가강(false lumen)의 폐쇄, 대동맥 박리 부위의 파열 방지, 대동맥 문합 부위의 과도한 긴장 방지, 대동맥판 폐쇄 부전의 교정 등이다. 내막 파열이 상행 대동맥에 위치한 경우에는 절제상의 어려움이 없지만 대동맥궁이나 하행 대동맥에 위치한 경우에는 수술위험도의 증가 때문에 내막 파열 부위의 절제를 반드시 해야 하는가에 대한 문제가 제기 된다. 최근에는 수술 수기의 발달과 선택적 뇌관류 등에 의한 뇌보호 기법의 발달로 대동맥궁에 내막 파열이 있는 경우에도 적극적으로 대동맥궁 치환 수술을 시행한다. 대동맥판륜을 침범하여 대동맥판 폐쇄부전이 발생한 경우에는 대부분 대동맥판 자체는 정상 모양을 유지하기 때문에 대동맥판 재현수술(aortic valve resuspension : 대동맥박리에 의해 밑으로 내려 앉은 대동맥판을 끌어 올려 대동맥벽에 재고정시켜 주는 수술 방법)만으로나 혹은 대동맥륜 성형술(annuloplasty)을 함께 시행함으로써 대동맥판 폐쇄부전을 해결할 수 있다. 대동맥륜 확장이 동반되는 말판 증후군에서는 최근 대동맥판을 보존하면서 대동맥동(aortic sinus)을 재건하는 수술 방법이 소개되고 있지만, 일반적으로는 대동맥판을 인공판막으로 치환하는
Bentall술식이 이용된다.
하행 대동맥을 침범한 대동맥 박리는 일반적으로 내과적 치료가 원칙이지만 파열의 위험이 높거나 파열이 있는 경우 수술의 적응이 된다. 이 경우 파열의 부위에 따라서 수술의 범위가 결정되는데 흉복부 대동맥류에 준해서 수술이 이루어지게 된다. 급성대동맥 박리의 경우 만성대동맥류보다 대동맥 조직이 약하여 출혈의 위험이 일반적으로 높고, 부행혈류의 발달이 이루어지지 않아 하반신 마비 등의 위험이 높다. 또한 주요 장기의 혈류장애가 있는 경우도 수술 적응이 되는데, 이 경우 수술적으로 fenestration(가강과 진강사이의 내막을 절개하여 가강과 진강의 압력을 같게 만들어 주어 분지로의 혈류 공급을 원활하게 해주는 수술 방법)을 하거나 혈류장애가 있는 혈관으로 직접 우회로를 조성하는 방법이 있다.
대동맥 박리의 수술 사망률은 3~20%까지 보고되고 있으며, 고령, 동반된 내과 질환, 특히 폐질환이 있거나 심낭압진, 쇼크, 심근경색, 뇌혈관질환, 신부전이 있을 경우 높아진다. 따라서 급성기에 빨리 진단하여 수술을 시행하여야 한다.
-상행 대동맥을 침범한 경우
체외순환을 위해 동맥 관류는 대퇴동맥으로 정맥 환류는 우심방을 통해 시행한다. 대동맥판막 폐쇄부전이 있는 경우에는 판막교련부를 다시 제 위치로 고정하여 판막첨의 기능을 복원시키든지 아니면 판막 치환술을 시행한다. 대동맥륜 확장이나 마르팡 증후군이 있는 환자에서는 판막치환술이 선호되는데 이 때는 판막을 포함하는 복합이식편을 사용한다. 내막열상을 포함한 대동맥 벽 부분은 인조혈관으로 치환시켜 준다. 인조혈관 치환은 간치법 또는 내포법의 두 가지를 사용할 수 있다. 경우에 따라서는 무봉합 내강내 인조혈관을 사용할 수도 있다.
-대동맥궁의 박리
만일 대동맥궁의 수술이 필요하나 경우에는 초저체온법에 의한 순환정지 상태에서 수술을 해준다.
초저체온법으로 수술을 준비하는 과정
-하행 대동맥만을 침범한 경우의 수술
좌측 개흉술을 통해 시행한다. 근위부 및 원위부의 대동맥차단 후 인조혈관 또는 무봉합 내강 내 인조혈관으로 치환수술을 시행한다. 역시 대동맥 차단 시 척추의 보호를 시행하여야 하는데 보통 대퇴동맥-대퇴정맥 우회술, 좌심실-대퇴동 우회술, 좌심방-대퇴동맥 우회술 등을 사용한다.
박리된 부위를 제거하는 과정
인조혈관으로 대치술을 한 뒤의 모습
8. 경피적 중재적 시술
대동맥분지의 혈류장애에 대하여 카테터를 이용 fenestration을 만들어 주거나 대동맥의 좁아진 진강 부위 또는 이환된 분지 혈관에 스텐트를 삽입한다. 대개의 경우 이 두 가지를 동시에 실시하게 된다. 최근 원위부 대동맥 박리에 대하여 스텐트-그라프트를 삽입하여 entry를 막아 주는 방법이 제한적으로 사용되고 있다.
9. 예후 및 장기 치료
치료하지 않을 경우 사망률이 24시간 이내 약 25%, 1주내에 50%, 한달내에 75%, 1년내에 치료가 성공적으로 이루어진 경우에는 생존율이 대동맥 박리증이 없는 같은 연령층과 차이가 없다. 성공적으로 치료를 받고 퇴원한 환자의 경우에, 생존율은 대동맥 박리증의 유형에 따른 차이나 치료방침에 따른 차이 또한 없으며 5년 생존율은 75~82%정도로 보고되고 있다. 따라서 발병 초기 치료가 예후를 결정하는데 매우 중요하다 하겠다. 장기적 합병증으로는 대동맥 폐쇄부전, 대동맥 박리증의 재발, 동맥류의 형성 등이 있다. 가강이 계속 존재하며, 특히 Reentry가 불충분 한 경우 대동맥이 빠른 속도로 확장하게 된다. 동맥류의 발생을 줄이기 위해서는 혈압 조절이 필수적이며 수축기 혈압을 130mmHg이하로 유지한다. 퇴원 후 CT, MRI 등 영상 진단을 3,6,12개월에 실시하며 그 이후는 환자의 상태에 따라 6 내지 12개월에 외래를 방문하도록 한다. 대동맥의 확장은 대동맥류의 치료 기준에 의하여 치료한다.
<참고 문헌>
임상 심장학 : 이원로 원저, 고려의학 1판
임상 심장학 : 이원로 편저, 고려의학 3판
Hursts The Heart Arteries and Veins : Mc Graw,
Hill Health Professions Division
http://en.wikipedia.org/wiki/Aortic_diseection

키워드

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