의식수준사정&동공반응

소개글

의식수준사정&동공반응에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅱ. 의식수준 (level of consciousness) 사정
Ⅲ. 동공 반응
Ⅳ. 운동반응
Ⅴ. 신경계 환자의 간호사정
Ⅵ. 무의식 환자의 간호중재

본문내용

의 변화를 유발할 수 있으므로 가장 먼저 활력징후를 사정해야 한다.
정신상태 검사
: 정신상태 검사는 의식수준, 지남력(사람, 장소, 시간), 기분과 정서반응, 기억력(최근 혹은 과거), 언어(말하고 읽고 이해할 수 있는 능력), 의사소통, 지적 능력, 판단력, 통찰력, 사고내용을 포함한다.
머리, 목과 등 검사
: 머리, 목과 등 상태를 보거나, 촉진, 타진, 청진으로 외상이나 혈관과 척추 문제 등을 사정할 수 있는데 두개골 기저부 골절이 있음을 나타내는 Battle sign, Raccoon sign,
코나 귀로부터 뇌척수액의 유출, 목의 강직 척추 만곡의 이상 등을 관찰해야 한다.
뇌신경검사
뇌신경
기구
검사방법
Ⅰ. 후각신경
4종류의 냄새나는 물질
환자에게 눈을 감고 한 쪽씩 코를 막고 냄새를 맡아보고 어떤 냄새인지 말하도록 한다.
Ⅱ. 시신경
시력표, 검안경
시력검사, 시야검사, 그리고 검안경으로 시신경 유두를 검사한다.
Ⅲ. 동안신경
펜라이트
시표의 움직임에 따라 안구가 6방향으로 잘 움직이는지 평가한다.
Ⅳ. 활차신경
Ⅴ. 외전신경
Ⅵ. 삼차신경
더운물, 찬물을 담은 시험관, 솜, 핀
이마에서부터 턱까지 3부분으로 나누어 통각, 촉각, 온도각을 검사한다. 면봉으로 각막반사도 검사한다.
Ⅶ. 안면신경
짠맛, 단맛, 신막, 쓴맛 검사용 물질
얼굴이 대팅으로 움직이는지, 안면근육의 수축정도를 평가한다. 혀 2/3의 미각을 검사한다.
Ⅷ. 청신경
음차
음차로 청력을 검사한다.
Ⅸ. 설인신경
면봉
구토반사 및 혀 후면 1/3의 미각을 검사한다.
Ⅹ. 미주신경
설압자
음성을 들어보고 연구개의 움직임을 평가한다.
. 부신경
흉쇄유돌근과 승모근의 움직임을 평가한다.
. 설하신경
혀를 여러방향으로 움직이도록 한다.
운동과 감각능력 검사
: 운동계의 사정은 보행과 자세, 근력, 근긴장, 근조절, 그리고 불수의적 운동을 포함한다.
반사활동 검사
: 반사활동 검사는 특정한 감각과 운동로의 통합성을 평가하는 것인데 임상에서 실시하는 반사활동 검사에는 표재성 반사(Superficial reflex), 심부건 반사(deep tendon reflex), 그리고 병리적 반사(pathologic reflex)가 있다.
Ⅵ. 무의식 환자의 간호중재
적절한 기도유지
: 의식수준이 저하되면 후두개와 혀가 이완되어 구강인두를 폐쇄할 수 있으며 토물이나
비강인두분비물을 기도로 흡인할 수도 있다. 또한 무의식 환자의 코는 막히기 쉬우므로 호흡 장애가 없도록 청결하고 부드럽게 유지한다.
피부관리 유지
: 피부와 점막의 혈액공급이 원활하지 않고 나이든 환자에서는 피부조직의 변화가 크기 때문이다.
적절한 구강간호 유지
: 무의식 환자들은 구강을 통해 호흡을 하기 때문에 구강이 쉽게 건조되고 점액이 고착되기가 쉬워 구강청결이 유지되지 않으면 침샘염이 발생할 수도 있다. 오랫동안
무의식 상태를 유지하는 환자는 입천장을 잘 관찰해야 하는데 분비물이 말라서 붙어 있거나 분비물이 떨어져 흡인의 위험이 될 수도 있다.
적절한 영양공급
배뇨-배변 관리 및 유지
: 무의식 환자는 일반적으로 실금이 있으며 실금은 욕창을 악화시키며, 부동화와 섬유성식이의 부족으로 변비가 초래될 수 있다.
운동 및 자세 유지
: 환자의 체위는 치료를 할 때 외에는 측위로 눕게하는 것이 호흡을 용이하게 할 수 있으며 또한 구강 분비물의 흡인을 막고 동시에 혀가 기도를 폐쇄하는 일을 예방해준다.
기도폐색 위험 제거를 위한 흡인
: 무의식이 되면 구토반사나 기침반사가 상실되거나 억제되기 때문에 흡인 위험성이
높으며 이로 인해 기도 폐색의 위험성이 높아진다.
수분공급 유지
손상의 위험방지
감각자극 간호

키워드

의식수준,   의식수준사정,   동공반응,   동공반응사정,   NS,   NSICU