신경학적사정, NS환자의 간호중재

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신경학적사정, NS환자의 간호중재에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 신경학정 사정
- 의식수준 사정
- 동공반응 사정
- 근력 사정
- 뇌신경 사정

Ⅱ. NS환자의 간호중재
- 뇌압상승환자의 간호중재
- 무의식환자의 간호중재

본문내용

ate와 같은 마취제를 처방대로 투여한다.
⑫ 두개강내압 상승을 초래할 수 있는 자세나 활동을 피한다. 신체선열을 유지하고 목을 구부리거나 돌리는 것은 정맥귀환을 방해하여 두개강내압을 상승시키므로 피하도록 한 다. (침상머리를 30도 정도 상승시켜 경정맥압을 감소시켜 두개강내압을 감소시킨다.
⑬ 상승된 두개강내압의 측정을 위해 두개강내압 모니터링을 지속적으로 실시한다.
(정상치는 15mmHg이고, 15분 이상 지속하거나 유의하게 압력이 변화한 경우)
⑭ 처치 직후 압력 측정을 피한다. 약 5분 정도 휴식 후 측정하도록 한다.
⑮ 매시간 뇌압측정치를 기록하며 임상적인 사건이나 처치(흡인, 자세변경)과 관계있는지 확인한다.
[ 무의식환자의 간호중재 ]
1. 무의식이란?
무의식이란 혼미에서 혼수까지의 뇌기능이 저하된 상태이다. 혼수는 자극에 대하여 눈을 뜨지 못하거나 이해할 수 있는 언어표현의 결여 및 지시에 따르지 못하는 상태를 말한다.
2. 무의식이 초래되는 원인
무의식은 다양한 원인에 의하여 일어나므로 그 원인을 규명하는 것이 가장 중요하며, 환자 에게 병력, 사고력, 신체검진 등을 단시간내에 파악하여 원인을 찾도록 한다.
혈관질환(뇌내 동맥류의파열, 뇌혈전, 색전, 출혈)
공간을 점유하는 덩어리 병소(종양, 농양, 만성경질막하혈종)
두부손상(심한 뇌좌상, 뇌진탕, 뇌찰과상, 경막상출형, 경막하혈종 또는 총상)
어떤 독성상태(뇨독증, 당뇨병, 저혈당, 알코올중독, 진정제의 과량복용, 연중독)
급성감염성 뇌질환(뇌염, 뇌막염)
간질성 경련
신경계의 기질적이 아닌(기능적) 질환
3. 무의식의 종류
① 대사성 무의식 : 저혈당증, 고혈당증, 요독증 등에 의하여 일어난다.
고혈당성 혼수의 특징은 인슐린 부족으로 인한 고혈당증 및 산독증 상태로 인슐린이 없 으면 당의 대사가 안되어 혈중에 혈당치가 높아지게 되며, 저혈당성 혼수는 인슐린 치료 를 받는 환자중에서 인슐린이 혈액 내의 과량작용에 비해 혈당치가 저하될 쇽에 빠진다.
② 구조적 무의식 : 원인으로는 경뇌막하, 경뇌막상, 지주막하 등 두 개강내의 구조에 출 혈과 뇌막염, 뇌염, 뇌농양 등의 감염 및 간질, 혈관수축 부전으로 인 해 2차적으로 오 는 심부정맥, 뇌졸중(CAV), 경동맥 폐색 등에 의하여 일어난다.
③ 중독성 무의식 : 알콜, 약물 및 Co gas중독, 유기인산염 살충제 등의 독물에 중독될 때 일어난다.
④ 기능적 무의식 : 정신적 인자가 원인이다.
4. 간호
1) 효율적인 기도유지 : 후두개와 혀가 이완되어 구강인두를 폐쇄·토물이나 비강인두 분비 물을 흡인 위험성 있음.
무의식 환자를 간호하는데 있어 가장 중요하다.
체위는 측위 또는 반복와위를 취하고 얼굴을 측면으로 돌려주고 침상을 30˚정도 높
여준다.
무의식이 장기화된다면 기도절개술을 실시하여 폐에 적절한 환기를 유지한다.
혀가 마비되었거나 혀가 기도를 막는다면 oral airway 삽입 한다.
환자의 상태에 따라 endo-tracheal tube를 준비한다.
기관절개구에 생리식염수로 적신 가제를 덮어 습기를 제공 한다.
급박한 호흡부전의 징조가 있을 때는 산소를 공급하며 인공호흡을 시작 한다.
2) 위생 간호
머리
깨끗이 빗어주고 긴 머리는 양쪽으로 땋아서 머리를 편안하게 한다.
피부와 점막
피부표면에 잇는 세균의 수를 줄이기 위해 따뜻한 비눗물로 철저히 목욕을 시킨다.
건조한 경우 지방성 비누를 사용하여 피부의 자극과 건조를 막는다.
등과 압박받는 부위는 마사지를 하여 혈액순환 자극과 욕창 방지를 한다.
하루에 4번씩 관절의 수동운동 실시, 매 2시간마다 체위변경한다
눈
눈의 자극이나 염증 증상을 자주 관찰한다.
눈을 소독된 생리식염수로 적시어 씻어준다. 인공눈물을 매 2시간마다 점적한다.
감지 않고 있는 눈에는 거즈로 덮어주거나 X선 film으로 덮어주어 각막염이나 실명으로부터 보호해준다.
코
호흡에 장애가 없도록 청결히 하고 부드럽게 윤활시킨다.
구강
자주 관찰하고 청결을 요한다.
하루에 적어도 3번은 구강간호를 시도한다.
구강 점막에 흡수성 방부제 연고로 조직을 부드럽게 유지.
귀
출혈이 있으면 멸균 솜으로 외이도를 느슨히 막아주고 필요시마다 갈아주어 오염예방한다.
3) 영양, 수분, 전해질 간호
영양
입원해서 첫 24시간~48시간 동안은 정맥주입이나 피하주입을 통해서 균형을 유지한다.
계속 무의식이거나 정맥혈관이 좋지 않고 잦은 체위변경 등으로 어려운 점이 많아지면 환자는 비강을 통해 위관 삽입하여 매 2~3시간마다 100~300ml의 유동식을 주입한다.(성인의 경우 하루 2500 ~ 3000cal의 유동식을 공급, 충분한 비타민과 단백질을 포함, 매 feeding시마다 300ml의 보리차를 주입하여 관 막힘을 예방)
수분, 전해질 간호
지시대로 정맥으로 수액을 공급해주며 매일 3~4회 사지운동 시켜줌.
4) 실금, 배변 간호
실금
정체도뇨관(foley catheter)을 삽입하여 피부를 건조시키고 청결히 유지한다.
피부에 있는 소변이 피부를 자극하므로 깨끗한 홑이불 한 장을 환자 엉덩이 밑에 깔아주고 이것을 자주 교환해 준다.
배변
변비나 변의 실금을 막기 위하여 경한 하제를 매 2~3일마다 주고 다음날 관장을 실시한다.
5) 반응의 정도 사정
환자의 의식정도와 반응의 변화를 계속적으로 사정한다.
환자의 반응, 운동과 언어의 특성을 정화하게 기록한다.
6) 활력의 경과 평가
처음의 활력을 알아두고 이상이 있으면 의사에게 보고한다.
임상적으로 안정될 때까지 간격을 두고 측정한다.
7) 환자의 자세
체위의 규칙적인 변경은 환자에게 위치감각, 움직임의 감각, 평형감각의 자극을 준다.
체위변경은 매 1~2시간마다 시행한다.
8) 합병증 관찰
호흡기 합병증, 수분과 전해질의 불균형, 감염, 경련성 장애 등을 관찰한다.
9) 가족교육과 지지
가족과 지지적, 신뢰적 관계를 형성한다.
환자의 상태와 진행과정에 대해 정보를 제공하고 자주 알려준다.
무의식환자를 간호하기 위해 환자의 신체상태 변화를 관찰, 기록, 평가하는 것이 가장 중요하다.

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신경학적사정,   의식사정,   동공반응