척수손상 대상자 건강사정 및 간호진단 보고서

소개글

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목차

척수손상

Ⅰ. 건강사정 방법
1. GCS
2. 운동 기능 사정
3. 심부건반사 검사
4. 피부감각검사
5. 말초신경감각기능 검사
6. 자세 사정
7. 인지기능검사
8. 표재성반사 검사

Ⅱ. 우선적인 간호진단
1. 비효과적 호흡양상 관련된 가스교환장애
2. 척수신경 손상과 관련된 배뇨장애
3. 손상부위와 관련된 잠재적 감염위험성

본문내용

의 주소, 담당 의사명, 현재날짜, 장소, 자신의 질병 등에 대해 물어봄
- 기억력 : 출생지, 생년월일 등으로 오래된 기억 검사
‘사과’, ‘도로’, ‘의자’ 등 셋 정도의 단어 따라 말하게 하고 5분 뒤 다시 말하게 해 정확히
기억하는지 사정하는 새로운 기억 검사
- 주의력 : ‘연속 7빼기 검사’ 100에서 7을 반복해서 뺌
- 언어와 모방 : 지시를 얼마나 잘 이해하고 이행하는지 관찰해 언어 검사
다이아몬드 같은 단순한 그림 따라 그리게 해 모방 검사
- 인지 : 취미, 대통령 이름 등 질문
속담의 뜻 등 질문해 추상적 사고 평가
8. 표재성반사 검사
· 복부반사
- 해머 손잡이로 배꼽에서 떨어진 복부 두드려 반사 유발
· 고환거근반사
- 남성 환자의 경우 해머나 설압자로 대퇴부 상부 안쪽을
가볍게 침
- 같은 측의 고환이 약간 들리면 정상
Ⅱ. 우선적인 간호진단
1. 비효과적 호흡양상 관련된 가스교환장애
간호목표 및 계획
간호 중재
· 대상자는 정상적인 동맥혈 가스농도를
유지하고 저산소증을 보이지 않는다.
· 대상자는 정상 호흡률과 리듬, 깊이를
나타낸다.
· 2시간 마다 활력징후를 측정한다.
· 1회 호흡용적과 ABGA 검사 결과를 확인한다.
· 2시간 마다 호흡양상(리듬, 속도, 깊이)을 사정한다.
· 2시간 마다 체위변경하고 심호흡을 권장한다.
· incentive spirometer 사용을 권장한다.
· 필요 시 흡인을 하고 분비물을 묽게하기 위해 가습을 제공
한다.
· 필요 시 인공호흡기를 적용한다.
2. 척수신경 손상과 관련된 배뇨장애
간호목표 및 계획
간호 중재
· 대상자는 잔뇨량이 50cc를 넘지 않는다.
· 4시간 마다 간헐적 도뇨를 한다.
· 배뇨 시 방광 부분 두드려준다.
· 4시간 마다 요로감염과 요로결석의 증상을 사정한다.
· 하루 2,000~2,500ml의 섭취를 격려한다.
· 열이 나거나 소변에 냄새가 나는 지 사정한다.
3. 손상부위와 관련된 잠재적 감염위험성
간호목표 및 계획
간호 중재
· 활력징후가 정상범위이다.
· 백혈구 및 적혈구 , total protein 수
치가 정상범위이다.
· 손상부위에서 비정상적 분비물이 나타
나지 않는다.
· 4시간 마다 활력징후를 측정 한다.
· 머리에 공정된 핀 부위는 8시간 마다 관찰한다.
· 4시간 마다 삼출물을 과산화수소와 생리식염수로 닦는다.
· 4시간 마다 비정상적이거나 냄새나는 분비물이 있는 지
관찰한다.

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