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측정된 부위의 팔은 오른팔, 왼팔보다는 RA나 AL로 요약해서 쓴다.
14. 편안한 자세를 취하도록 돕고, 가능하다면 대상자와 측정치에 대해 이야기한다.
기립성 저혈압 사정
『물품』
-청진기
-혈압기
-초시계
-활력징후 기록지와 펜
① 절차
1.
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측정 시 유의점, 부위, 고려사항 등에 대한 서술
-맥박 : 1분에 정상인의 맥박수는 60-100회로 환자의 비정상징후를
사정하기 위해서 1분의 맥박 수를 측정
부위 : 매일 요골동맥과 경동맥에서 맥박을 잴 것
: 맥박이 심박동기에 조정해 놓은 횟수
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저혈압이다. 일어설 때 혈압의 저하가 나타나는 것이 특징이며, 일어설 때 최고혈압이 20mmHg 이상 하강하는 것을 기립성 저혈압이라 한다. <아동>
측정방법 및 설명
체온
맥박
호흡
혈압
<성인>
측정방법 및 설명
체온
맥박
호흡
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측정 시 BP 130/80, HR 88회. 표정은 찡그리고 계심.
6/20 Tylenol 처방받아 투여하였음.
간 호 계 획
간호진단명
신경혈관 압박과 관련된 급성통증
목 표
대상자는 두통이 없어졌다고 말한다.
계 획 및 수 행
1) 통증의 위치, 정도 및 특성을 사정한다.
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측정한다.
③ ETT통해 suction을 시행함으로 객담을 배출시킨다.
④ suction전 100%산소를 투여한다.
⑤ suction시 진동법, 타진법, 체위배액법 등을 시행한다.
⑥ 객담양상, 양, 색깔을 관찰한다.
⑦ 효율적인 객담배출을 위해 체위변경을 시행한다.
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저혈압, 불면, 빈혈, 하지근력 감소, 보행장애 등
- 항고혈압제, ACE억제제, 이뇨제, 알코올 사용 등
계획
기대되는 결과
1. 대상자의 가족은 안전대책을 파악하고 적용한다.
2. 대상자의 가족은 안전한 환경을 조성한다.
간호지시
(Nursing Order)
1.
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측정하여 체중이 변화를 관찰한다
④ 대상자의 거동의 형태나 표정 등을 관찰하여 기력의 회복 정도를 관찰한다
수행
① 영양 공급을 위한 비타민, 단백, 유지류를 포함한 수액을 유지하였다
② 제공되는 식사를 남기지 않게 교육하였다
③
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저혈압
6. 빈맥
7. 환측 흉부의 움직임이 없음
8. 환측 폐의 호흡음이 없음
9. 환측 폐에 과대 공명음
긴장성
1.심한 호흡곤란
응급상태
손상된 흉벽에 무균드레싱을 한다.
흉관을 삽입하여 진동밸브 혹은 밀봉배액시스템에 연결한다.
2.걱정
3.
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측정된다.
3. 대상자와 가족은 손상 위험 요인을 파악하여 말할 수 있다.
간호지시
(Nursing Order)
1. 간호사는 처방에 따라 투약하고 그 효과와 부작용을 모니터한다.
2. 간호사는 대상자의 Hb수치가 정상범위에 도달할 때 까지 주기적으로 Hb수치
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측정 사항에는 무엇이 있는가?
- 눈뜨기반응, 언어반응, 운동반응입니다. (최고점15점 완전명료, 최하점 3점 완전혼수)
59. 당뇨병의 3대 증상에는 무엇이 있는가?
- 다음, 다식, 다뇨입니다.
60. 저혈당 수치와 증상에는 무엇이 있는가?
- 혈당 50mg/
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측정한다.
② 혈액을 주입하던 IV세트를 제외하고 새로운 세트를 이용해 생리식염수를 연결한다.
③ 식염수로 혈관을 유지하고 혈액백과 수혈세트는 혈액은행에 검사를 의뢰한다.
④ 의사에게 환자의 증상을 보고하고 지시에 따라 direct Coomb
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저혈압, 실신, 오심, 갈증 및 발한 등의 증상
저혈량성 쇼크로 이어질 수 있음. (저혈압, 빈맥)
치료/
간호
흑색변일 경우 irrigation을 하여 UGI Bleeding이 있는지 확인.
침상안정 시키면서 V/S (BP, P 확인), 증상 확인(현기증, 오심, 창백) -> noti
처방
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저혈압 ⑤ 구토
68. 심부정맥 혈전증 예방을 위한 비약물적 방법은?
① 조기 보행한다. ② 압박 스타킹을 착용한다. ③ 하지 운동을 한다.
④ 수분 섭취량을 증가시킨다. ⑤ 모두 해당
69. 호흡 부전 시 혈액가스 검사에서 나타나는 소견은?
① PaO
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측정이 잘못 나왔다면 대처방법
- 유치도뇨 할 때는 언제인가?
- 병동복도에서 갑자기 환자가 쓰러졌다 어떻게 할 건가
- 혈전용해제 복용중인 환자가 수술 앞두고 있다. 어떻게 할 것인가
- 환자가 침대에서 일어나가 저혈압으로 쓰러짐 (70/40)
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