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이론적 근거
(근거문헌 기록)
1. V/S을 14시에 규칙적으로 측정 하도록 한다.
2. EKG monitor로 SaO₂를 지속적으로 관찰한다.
3. 가스교환에 적절한 체위를 취해준다.
4. 목의 굴곡 및 과신전을 방지한다.
5. 네뷸라이져를 4시와 8시에 시행하도록 한
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비효율적 기도청결
날짜
번호
간호진단
의미있는 자료
간호목표
기대되는 결과
간호계획
간호수행 / 이론적 근거
평가
10/08
#2
간호진단
기관지 분비물과 관련된 비효율적 기도청결
주관적 자료
①“기침 간간히 해요.”
객관적 자료
①진단명
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비효율적인 기도 청결/비효율적인 호흡양상/고체온/피부통합성장애 위험성/낙상위험성/영양불균형위험성/가족기능장애’이라는 진단을 내렸으며, 이 진단들의 우선순위를 매기고 이 중 3가지 진단을 선정하여 간호 계획, 수행, 평가를 한 결
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비효율적 기도청결
객관적 자료
기침할 때 가래소리가 나는 것을 관찰함.
기침할 때마다 콧물이 같이 흘러나오는 것을 관찰함
천명음 소리가 청진됨
6) 대상자의 건강문제 해결을 위한 간호계획, 수행 및 평가
간호진단
간계획
이론적 근거
간
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/ 입원동기(reason for admission)
4) 가족력
5) 신체 상태
6) 정신상태 사정
7) 신체 사정
8) 약물치료
웰정100mg –
간호과정 적용
#1. 대인관계 결핍과 관련된 사회적응장애(5/7)
#2. 신뢰부족과 관련된 비효율적 개인대처 (5/6)
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비효율적 호흡양상
목표
(기대결과)
흉관 삽입 후 대상자의 호흡곤란 호소 횟수가 2회 미만으로 줄어든다.
00월 00일 까지 RR : 25회 미만으로 감소한다.
호흡 시 보조근을 사용하지 않고 편하게 호흡한다.
계 획
수 행
이론적 근거
중재별 평가
임
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이론적 근거 효율적인 객담배출은 객담으로 인해 좁아진 기관지를 넓히고,
가스 교환을 용이하게 한다.
간호수행
1. 보호자는 q 1hrs Semi-fowlers 또는 lateral position으로 체위 변경을
실시하였다.
2. 보호자는 수시로 Chest percussion을 시행하며, Vibrator
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20회/min으로 감소하였고, 오후 1시경 38.5˚C였던 체온이 4시간 후인 오후 5시경에 37.1˚C로 정상 체온으로 하강하였다. 1. 기침·객담과 관련된 비효율적 호흡양상
2. 환기-관류의 불균형과 관련된 가스교환장애
3. 질병으로 인한 고체온
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비효율적 호흡양상,
투약의결과와 관련된 전해질 불균형 위험성, 염증반응과 관련된 고체온
3가지의간호진단을 내렸으며
간호목표를 모두 달성 하였다.
이상의 간호 사례 연구를 통하여 총담관결석증 및 담관염의 병태생리, 임상증상, 치료
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Diagnosis : 과도한 기관지 분비물과 관련된 비효율적인 호흡양상
Expected Outcome
Nursing Intervention
Evaluation
Assessment
Nursing Diagnosis : 부동과 관련된 피부손상 위험성
Expected Outcome
Nursing Intervention
Evaluation
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