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건강보험심사평가원
-국민건강보험법은 요양급여 비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기위한 기관으로 건강보험심사평가원 설립
-요양급여 비용의 심사, 요양급여의 적정성에 대한 평가, 심사 및 평가 기준의 개발, 위 각 업무와
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평가원의 처분에 의의가 있는 자, 위 의의신청 또는 심사청구에 대한 결정에 불복이 있는 자는 행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정소송을 제기할 수 있다(동법 제78조).
7. 재원: 보험료와 국고보조
1) 재원
- 국민건강보험 급여와 관련 사업
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건강보험제도와 의료급여제도의 차이
국민건강보험제도와 의료급여제도의 차이는 <표 11-3>과 같다.
구 분
건 강 보 험 제 도
의 료 급 여 제 도
적용인구
4,621만명
143만명
구 조
보건복지부, 보험공단(보험자),
심사평가원, 가입자, 요양
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보험료 등, 보험급여 또는 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.
공단요양기관 기타의 자 - 요양급여비용 및 요양급여의 적정성에 대한 평가 등에 관한 건강보험심사평가원의 처분에 이의가
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건강보험심사평가원 (2006). ‘2005 건강보험통계지표’.
건강보험심사평가원 (2006). ‘건강보험제도의 심사와 평가’.
건강보험심사평가원 (2006). ‘심사평가원 개요’.
보건복지부 (2006). ‘건강보험요양기관현지조사지침’.
통계청 (2005). ‘통
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보험등재 곤란
: 보험약가를 통제하는 기전은 있으나, 상대적으로 사용량을 통제하는 기전은 부족
ⅳ. 관리운영
a. 문제점
정부, 건강보험공단, 건강보험심사평가원 간의 역할분담에 대한 이견
: 국민건강보험의 통합 이후 정부, 공단 및 심평
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건강보험 관리 운영체계
1절 관리 운영 주체
1. 보험자
2. 보험자의 기능
2절 관리운영방식
1. 조합방식
2. 통합방식
3절 국민건강보험공단
1. 설립목적 및 의의
2. 사업 및 업무
3. 조직
4절 건강보험 심사평가원
1. 설립 배경 및 의의
2.
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보험으로 민간보험에 가입하는 것이 근로자에게 보다 유리한 데 이는 기업이 근로자에 비해 평균 한계 세율이 높기 때문이다.
민간보험사가 질병위험률에 관한 정보를 축적할 수 있을 때까지 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 보
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자기록의 열람을 금지"하고 있으므로 자동차손해배상보장
법 제12조에서처럼 보험업법 개정 등을 통하여 민영보험자에게 의
료비심사권한을 부여해야 함.
○ 국민건강보험심사평가원에 의뢰하는 방안
- 수수료만을 지불하면 되므로 저비용
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건강보험심사평가원의 설립은 심사의 독립성을 보장하여 심사의 공정성, 객관성, 전문성을 확보함으로써 의료 공급자와 보험자 간에 형성된 갈등의 구조를 해소하고 국민에게 보다 나은 의료서비스를 제공하기 위한 신뢰가 형성되는 계기가
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