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화상 입은 부위가 모두 두꺼워진 상처의 표면을 통해 소실된다.
K :5.5, Cl :114로 정상보다 높은 상태이다.
간호목표
적절한 수액요법으로 24시간 내지 36시간 내에 체액의 균형을 이룬다.
간호계획
1. 활력징후를 측정한다.
2. 탈수증상 및 증후를
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26~)
간호진단
화상부위와 관련된 급성통증
간호목표
- 4일 이내에 대상자의 통증정도(NRS)가 4점 이하로 감소된다.
간호계획
<진단적 계획>
- 8시간 마다 통증의 위치와 정도, 기간 등을 포함한 통증의 특성을 사정한다.
- 8시간 마다 V/S 을 측
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화상으로 인한 표피층 상실
화상부위 빨갛게 부어올랐다.
간호
진단
화상과 관련된 감염 위험성
목표
단기
목표
① 하루에 2번 드레싱을 해주면서 감염의 위험성을 줄인다.
② 활력징후를 4시간에 한 번씩 체크를 한다.
장기
목표
① 10일 이내
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1. 약물치료
D. 간호진단 목록
E. 우선순위에 따른 간호중재
1. 피부방어벽의 소실과 면역반응의 변화와 관련된 감염 위험성
2. 화상 입은 부위의 신경손상과 피부 조임과 관련된 통증
3. 손상된 피부의 체액 손실과 관련된 체액 부족
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화상과 관련된 조직손상
간호사정
주관적 자료
· “교통사고를 당해 갔고 차 바닥에 깔렸는데 엔진 라디에이터 물이 나와갔고 오른쪽 등이 헐렁헐렁해졌다.”
객관적 자료
· 오른쪽 등에 근육과 건이 사정되는 3도 화상 진단을 받았다.
간호
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화상(3*3)
-낮은 Albumin, Total Protein수치
Albumin
2.3▼
2.3▼
2.2▼
2.3▼
3.1~5.2
g/dL
Protein total
5.4▼
5.5▼
5.4▼
5.8
5.8~8.1
g/dL
진단
부동과 관련된 피부손상
정의
표피나 진피가 변화된 상태
관련요인
-습기
-기계적 요인(압력)
-신체적 부동
-연령
-습한상
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화상(3*3)
-낮은 Albumin, Total Protein수치
Albumin
2.3▼
2.3▼
2.2▼
2.3▼
3.1~5.2
g/dL
Protein total
5.4▼
5.5▼
5.4▼
5.8
5.8~8.1
g/dL
진단
부동과 관련된 피부손상
정의
표피나 진피가 변화된 상태
관련요인
-습기
-기계적 요인(압력)
-신체적 부동
-연령
-습한상
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화상 및 수술 후 감염증, 복막염 등
Ⅲ. 간호과정
진단명
#1
질환의 증상과 관련된 고체온
#2
치료에 대한 인지부족과 관련된 불안
#3
과다행동과 관련된 낙상위험성
#1. 질환의 증상과 관련된 고체온
사정
주관적 자료
객관적 자료
- 활동력이 강
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화상
저나트륨혈증:수분섭취부족
K
3.5-5.3
4.7
6.3
6.0
고칼슘혈증:신질환,장폐색,외상,화상,저알도스테론증
저칼슘혈증:k섭취저하,k배설상승,위장관튜브장기간이용,구토
Cl
99-111
95
93
89
신장염,요로폐색,빈혈
당뇨병,설사,쿠토,폐렴,쿠싱증후군
5)
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