간세포암종 케이스(간호사정부터~간호진단까지) A++++

소개글

간세포암종 케이스(간호사정부터~간호진단까지) A++++에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 간호사정
1) 자료수집
(1) 환자 간호력

본문내용

대를 이용하도록 설명한다.
이론적 근거
1. 낙상이 병원에서 가장 많이 생기는 사고이기 때문에 많은 주의가 필요하다.
2. side rail은 낙상위험을 줄여준다.
3. 침대 위에 물건은 대상자의 낙상위험성을 증가시킨다.
4.수액 줄이 엉켜있으면 낙상의 위험성이 증가된다.
5. 이동할 때 무빙폴대를 이용하며 낙상 위험이 줄어든다.
간호
수행
(중재)
우선순위
대상자와 주보호자인 아내에게 낙상예방 교육을 시행하였다.
(바닥에 물기 없어야 하며, 취침전 에 화장실 다녀오기, 야간전등이용하기, 침대rock을 유지하기, 등)
rounding할 때 마다 대상자의 침대 side rail이 올려있는지 확인했다.
침상주변 정리를 하여 장애물을 제거했다.
수액줄이 엉키지 않게 해야 된다고 대상자와 보호자에게 설명했다
대상자와 보호자에게 무빙폴대를 사용해야 되는 이유와, 방법을 설명했다.
간호
평가
대상자와 보호자는 낙상예방의 중요성을 설명했다. (달성)
대상자는 side rail을 항상 올리고 있다.(달성).
대상자는 침상주변에 물건을 정리했다.(달성)
대상자는 수액 줄을 엉키지 않게 했다.(달성)
대상자는 움직일 때 마다 무빙폴대를 사용했다.(달성)
간호진단 - 면역기능장애와 관련된 감염위험성
간호
사정
주관적 자료 (S)
“몸이 뜨거워서 잠을 못자겠어”
“”
객관적 자료 (O)
체온 측정 결과 38도 나왔다.
대상자는 foley catheter를 착용하고 있다.
수술상처가 있다.
간호
목표
단기 목표
대상자는 24시간 이내 감염의 전조증상을 설명한다.
대상자는 foley catheter를 적용하는 동안 요로감염이 발생하지 않는다.
장기 목표
대상자는 입원기간동안 정상적으로 상처가 치유된다.
간호 계획
1. 대상자의 감염의 국소적, 전신적 증상을 관찰한다.
2. CBC,ESR,CRP 결과를 확인한다.
3. urinary tract infection 증상(혼탁뇨,혈뇨,냄새)등을 관찰한다.
4. 충분한 수면과 휴식을 권장한다.
이론적 근거
1. 감염의 징후는 발적, 종창, 열감이다.
2. CBC,ESR,CRP는 전신 염증반응의 중요한 지표가 된다.
3. foley catheter를 착용하고 있어 요로감염의 위험성이 있다.
4. 휴식은 불안과 근심을 감소시키고 안위를 증진시킨다.
간호
수행
(중재)
우선순위
대상자의 CBC,ESR,CRP결과를 확인했다.
대상자의 요로에 감염증상을 관찰했다.
대상자의 감염의 국소적, 전신적 증상을 관찰했다.
대상자에게 감염의 주 증상을 설명했다.
간호
평가
대상자는 감염의 전조증상을 이해했다.(달성)
대상자는 foley catheter를 빼는 날까지 요로감염이 나타나지 않았다.(달성)
대상자의 정상적으로 상처가 치유되었다.(달성)
간호진단 - 신체의 부동과 관련된 피부통합성 장애위험
간호
사정
주관적 자료 (S)
“배가 아파서 못 움직이겠어”
“등이 간지러워”
객관적 자료 (O)
등 쪽 피부가 빨간 것을 봤다.
욕창점수 23점으로 양호하나 수술부위 통증으로 움직이는 것을 꺼린다.
간호
목표
단기 목표
대상자는 24시간 이내 욕창예방의 중요성을 이해한다.
대상자는 2시간마다 체위변경을 하도록 한다.
장기 목표
대상자는 입원기간 동안 정상적인 피부와 점막을 유지한다.
대상자는 입원기간동안 욕창이 발생하지 않는다.
간호 계획
1. 매일 욕창예방을 위해 피부를 관찰한다.
2. 절개부위를 지지해 준다.
3. 2시간마다 체위변경을 하도록 한다.
이론적 근거
1. 오랜 시간 침상에 있을 경우 욕창위험성이 증가한다. 매일 욕창을 사정함으로써 욕창을 예방하는 것이 중요하다.
2. 대상자에게 움직일 때 절개부위를 지지하도록 한다. 절개부위를 지지하면 통증을 줄여 움직임이 편할 수 있다.
3. 2시간마다 체위변경을 할 경우 욕창예방에 도움이 된다.
간호
수행
(중재)
우선순위
매일 대상자의 피부를 관찰했다.
욕창예방을 위해 2시간 마다 체위변경을 해줄 것을 보호자에게 설명했다.
기침을
하거나 배에 힘을 줄 때 상처를 지지할 것을 설명했다.
간호
평가
대상자는 욕창예방의 중요성을 설명했다(달성)
대상자는 퇴원까지 욕창이 생기지 않았다. (달성)
간호진단 - 익숙하지 않은 정보자원과 관련된 지식부족
간호
사정
주관적 자료 (S)
“앞으로의 치료과정이 궁금해”
객관적 자료 (O)
대상자는 질병에 대해 만날 때마다 질문했다.
대상자는 퇴원 후 식이에 대해 질문했다.
간호
목표
단기 목표
대상자는 수술 전까지 자신의 치료과정을 이해한다.
대상자와 보호자는 퇴원 후 식이에 대해 2틀 이내 간호사에게 설명할 수 있다.
장기 목표
대상자는 퇴원 전까지 합병증에 대해 이해한다.
대상자는 퇴원 전까지 자신의 질병에 대해 이해한다.
간호 계획
1. 대상자가 치료와 처치에 이론적 근거를 설명한다.
2. 중요한 부분은 반복하여 설명한다.
3. 퇴원 후 식이에 대해 설명한다.
4. 대상자와 실제적인 학습목표를 설정한다.
5. 대상자의 적극적인 참여를 유도한다.
6. 가능한 합병증에 대해 교육한다.
이론적 근거
1. 대상자가 치료와 처치에 대해 잘 알고 있으면 치료과정에 긍정적인 효과를 준다.
2. 대상자가 이해하기 쉬운 언어로 중요한 부분을 반복하면 대상자는 더 쉽게 잘 이해할 수 있다.
3. 퇴원 후의 식이는 대상자의 앞으로의 치료과정과 일생생활에 가장 영향을 많이 주기 때문에 정확한 정보가 필요하다.
4. 치료에 대상자를 포함하면 치료과정이 현실적으로 잘 실행될 수 있다.
5. 대상자의 적극적인 참여는 치료에 긍정적인 효과를 준다
6. 합병증을 알면 조기에 병원에 올 수 있다.
간호
수행
(중재)
우선순위
대상자에게 치료에 대한 이론적 근거를 설명해줬다.
중요한 부분은 대상자와 보호자가 이해하기 쉬운 단어로 여러 번 반복하여 설명했다.
대상자에게 퇴원후 식이에 대해 여러번 반복하여 설명했다.
대상자와 실제적인 학습목표를 설정했다.
대상자가 보고해야할 증상을 설명했다.
간호
평가
대상자는 자신의 치료에 대해 이해했다(달성)
대상자는 적극적으로 교육에 참여했다(달성)
대상자는 자신의 퇴원 후 식이에 대해 설명했다.(달성)
대상자는 자신의 질병에 대해 자신이 이해한 부분을 설명했다.(달성)

키워드

간세포암종,   성인간호학,   케이스,   간암,   면역기능장애,   낙상,   간세포암종,간암