성인간호실습 PBL(사례연구REPORT) - ICH

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성인간호실습 PBL(사례연구REPORT) - ICH에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

질환을 포함하는 뇌질환 진단에 이용
- VP shunt catheter insertion state
- No definete bony abnormality
구분
약명
용법
/용량
약리작용
부작용
혈액대용제
N/S INJ 0.9% 500ml
1PKG
1. 수분 및 전해질 결핍 시 (나트륨 결핍, 염소 결핍)
2. 주사제의 용해 희석제
대량급속투여에 의해 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상, 발열, 주사부위의 감염, 국소통증 또는 반응, 정맥자극, 정맥혈전증 또는 정맥염, 과다혈량
항생물질제제
Newraxon INJ
1g
그람양성, 음성균에 작용
위장관계 증상 : 췌장염, 구내염, 설염
혈액학적 변화 : 무과립구증(<500/mm3)이10일 이상 치료 후 총 투여용량이 20g일 때 보고
피부반응 : 급성전신발진농포증(AGEP)와중증피부이상반응(다형성홍반,스티븐슨-존슨증후군 또는 Lyell증후군/독성표피괴사용해)
신경계 이상: 경련
감염 및 침습: 균교대증
소화성궤양용제
Urantac INJ
1AMP
위·십이지장궤양, 졸링거-엘리슨증후군, 역류성식도염, 마취전 투약(멘델슨증후군 예방), 수술후 궤양, 비스테로이드소염진통제(NSAID) 투여로 인한 위·십이지장궤양 시 적용
shock, 과민반응, 구역,
고토, 열감, 오한
진해거담제
Muteran INJ
1AMP
급·만성 기관지염, 기관지확장증, 천식모양기관기지염, 인·후두염, 부비동염, 낭성섬유증, 수술후 폐합병증
구역, 구토, 식욕부진, 설사
진해거담제
Mucosten 10%
1AMP
급·만성 기관지염, 기관지확장증, 천식모양기관기지염, 인·후두염, 부비동염, 낭성섬유증, 수술후 폐합병증
구역, 구토, 식욕부진, 설사
진통제, 호흡촉진제
NALOXONE HCL INJ 5mg/5ml
2AMP
1. 마약길항진통제에 의한 호흡억제를 포함하는 마약 억제의 역전
2. 뇌졸중, 뇌출혈로 인한 허혈성 뇌신경장애
혈압상승, 진전, 구역, 구토, 간수치상승, 진통효과의
역전
혈압강하제
Labesin INJ
1AMP
임신성 고혈압을 포함한 응급성고혈압, 급성심근경색에 의한 고혈압, 마취시 혈압강하
현기증, 두피이상감, 두통, 때때로 불면, 우울, 드물게 졸음, 마비감, 진전
약물치료
4) 위 사례에서 간호진단을 수립하시오.
우선순위
진단명
1
뇌출혈로 나타나는 뇌압상승과 관련된 뇌 조직 관류의 변화
2
과다한 분비물 분비와 관련된 기도개방유지불능
3
고혈압으로 나타나는 의식저하와 관련된 피부손상의 위험성
4
의식수준 저하와 관련된 자가간호결핍
5
의식저하로 나타나는 익숙치 않은 공간과 관련된 낙상의 위험성
5) 사례의 문제를 해결하기 위해 간호사가 해야 할 일의 우선순위를 설정.
뇌출혈로 나타나는 뇌압상승과 관련된 뇌 조직 관류의 변화
1. side rail을 올린다.
2. 욕창을 예방한다.
3. 자극을 최소화하는 환경을 유지한다.
4. 머리를 조금 옆으로 향하게 한다.
5. 수액공급을 천천히 한다.
6. 의사의 처방에 따라 약물를 투여한다.
7. 발작 직후 절대 안정을 취하게 한다.
고혈압으로 나타나는 의식저하와 관련된 피부손상의 위험성
1. 30분 마다 position change를 실시한다.
2. 피부간호를 실시한다.
3. 영양간호를 실시한다.
4. 가벼운 이불을 제공한다.
5. 억제대 부위를 혈액순환 시켜준다.
의식저하로 나타나는 익숙치 않은 공간과 관련된 낙상의 위험성
1. 대상자의 침대 높이를 낮추어 준다.
2. Side rail을 항상 올리고, 환자가 이동 시에는 침대 난간 사이로 나오지 않도록 한다.
3. IV관, 도뇨관, 배뇨관을 깔끔하게 정리한다.
4. 침상에 낙상 주의 표지판을 부착한다.
5. 이동용 기구 사용 시 바퀴 잠금장치를 해준다.
(6) 위 상황에서 간호사가 준비해야 할 일, 중재해야 할 일을 기술하시오.
(1) 준비물품 :
대상자에게 처방된 약품(N/S INJ 0.9% 500ml , Newraxon , Urantac , Muteran , Mucosten 10%
, NALOXONE HCL 5mg/5ml , Labesin) , 피부간호를 위한 물품(환의 , 시트 , 베개) ,
5% Dextrose Water 500mL(수액백 ), 수액세트, 22~24G 혈관 카테터(angio atheter), 지혈대(tourniquet), 소독솜 또는 포비돈 스틱, 수액 걸대(IV pole), 곡반(kidney basin), 투명 필름 드레싱(tegaderm 또는 IV 3000 또는 고정용 반창고), 5% DW 500mL IV 라고 쓰여진 약 카드, 투약카트 또는 쟁반(tray), 투약기록지, 손소독제, 손상성 폐기물 전용용기, 일반 의료폐기물 전용용기, 수액백 부착용 라벨
처방된 위관영양액, 관장용 주사기(50mL), 영양액 주입 용기와 세트, 물 유치도뇨세트(종지 3개, forcep, 공포(hole towel)), 겸자(kelly), 유치도뇨관(14-18Fr.), 멸균장갑, 10mL 멸균 주사기, 소독솜, 멸균증류수, 윤활제(멸균), 반창고, (필요시) 홑이불
(2) 내과적 중재 :
의사의 처방에 따라 약물를 투여한다.
수액공급을 천천히 한다.
영양간호를 실시한다.
흡인간호를 실시한다.
구강간호를 실시한다.
유치도뇨를 실시한다.
(3) 외과적 중재 :
자극을 최소화하는 환경을 유지한다.
Side rail을 항상 올리고, 환자가 이동 시에는 침대 난간 사이로 나오지 않도록 하였다.
가벼운 이불을 제공한다.
머리를 조금 옆으로 향하게 한다.
발작 직후 절대 안정을 취하게 한다.
30분 마다 position change를 실시한다.
억제대 부위를 혈액순환 시켜준다.
대상자의 침대 높이를 낮추어 주었다.
IV관, 도뇨관, 배뇨관을 깔끔하게 정리하였다.
침상에 낙상 주의 표지판을 부착하였다.
이동용 기구 사용 시 바퀴 잠금장치를 해주었다.
참고문헌
http://www.druginfo.co.kr - 약물 참고
http://www.kimsonline.co.kr/drugcenter/search - 약물참고

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