성인간호학 케이스 간성뇌증(간성혼수) 간호진단

소개글

성인간호학 케이스 간성뇌증(간성혼수) 간호진단에 대한 보고서 자료입니다.

목차

I. 서론
1. 연구의 필요성과 목적
2. 문헌고찰

II. 본론
1. 간호사정
2. 진단검사
3. 투여약물

III. 결론
1. 간호진단
2. 실습소감
3. 참고문헌

본문내용

를 1일 마다 사정한다. (의식상태 변화)
성인 및 14세 이상 소아의 낙상 위험 평가 도구이다. 낙상의 실제 위험도를 측정하기 위하여 낙상 척도 평가를 시행하며 대상자의 낙상 취약 부분을 사정할 수 있다.
5. Glasgow coma scale(GCS)를 사용하여 의식장 애 수준을 1일 마다 사정한다.
국제적인 평가분류법으로 의식장애의 수준을 눈뜨기, 언어, 운동의 3가지 기능마다 4~6단계로 기재하는 방법이다. 점수에 따라 의식수준을 5단계로 분류할 수 있다. (15점 alert, 13-14 drowsy, 9-12 stupor, 4-7 semi coma, 3- coma)
6. 낙상 고위험군 표시가 있는 붉은색 팔찌를 착 용 시키고 표시판을 침상에 부착한다.
고위험군 표시 팔찌를 통해 낙상 위험도 평가 결과를 의료진간 공유할 수 있다. 낙상 주의 표시판을 통해 낙상위험이 있는 대상자를 쉽게 인지할 수 있고 사고에 대한 주의를 더욱더 기울일 수 있다.
7. side rail이 올려져있는지, 침대바퀴가 고정되어 있는지 2시간마다 확인한다.
side rail을 올리고 침대 바퀴를 고정시키면 낙상의 위험을 감소시킬 수 있다. side rail을 한쪽만 올리면 올리지 않은 쪽으로 빈번하게 낙상사고가 일어나므로 반드시 양쪽 side rail을 올려야한다.
8. 대상자와 보호자에게 교육 자료를 통해 낙상 예방법을 교육한다.
낙상 환자 10명중 약 1명은 대퇴부의 골절이나 머리 손상으로 치료 기간이 길어지고 경우에 따라서 사망까지 발생하므로 본인과 가족의 육체적 정신적 고통이 심해집니다. 그러므로 낙상에 대한 예방은 중요합니다.
간호수행
12/31 대상자에게 호출기 사용법을 교육하고 자주 사용하는 물건(종이컵, 물티슈 등)을 침상 위 선반에 두었다.
12/31 10:20 대상자가 side rail사이 공간으로 팔이나 다리를 뻗지 못하도록 side rail사이 공간을 베개로 막았다.
12/31 11:00 처방에 따라 듀파락 시럽 15ml/포를 투약함. (관찰)
듀파락 시럽 [변비약, 완하제, 변비 치료 및 간성혼수 치료에 사용]
01/02 12:00 대상자에게 현재의 사람, 장소, 시간에 대한 지남력을 사정함.
대상자 “ 여기 병원인가? 넌 누구야? 난 나갈거야”
01/02 12:05 사정 후 사람, 장소, 시간에 대한 지남력을 제공함.
→ “환자분 오늘은 2020 01/02 오후 12시입니다. 저는 학생간호사이고, 여긴 병 원이 맞고요, 지금은 중환자실에서 치료 중 이시고 나갈 수 없습니다.”
낙상 위험도 사정도구 Morse fall scale(MFS)를 사용하여 1일 마다 사정하였다.
-의식상태 항목
0점 - 자신의 기능수준에 대해 잘 알고 있음
15점 - 자신의 기능수준을 과대평가하거나 잊어버림
-12/31 11:00 기존점수-(25)+(15)+(0)+(20)+(0)+(15)=(75),=자신의 기능수준을 잊어버림
-변화결과
시간
관찰
계산
종합
01/02
17:00
혼잣말을 하지 않지만 혼돈된 대화를 하고 자신의 기능수준을 잘 알고 있지 않음.
(25)+(15)+(0)+(20)+(0)+(15)
75
변화 X
01/04
18:00
혼돈된 대화를 하지 않고 지남력이 있으며 자신의 기능수준을 잘 알고 있음.
(25)+(15)+(0)+(20)+(0)+(0)
60
변화 O
Glasgow coma scale(GCS)를 사용하여 의식장애 수준을 사정하였다.
12/31 11:30 이름을 부르거나 명령에 눈뜸(3)+혼돈된 대화(4)+명령에 따름(6)
=13점[Drowsy]
01/04 17:30 이름을 부르거나 명령에 눈뜸(3)+지남력 있음(5)+명령에 따름(6)
=14점[Drowsy]
낙상 고위험군 표시가 있는 붉은색 팔찌를 착용시키고 낙상 주의 표시판을 침상에 부착 하였다.
-12/31 11:45 붉은 색 팔찌를 착용시키고 낙상주의 표시판을 침상에 부착함
-12/31 12:00 낙상주의 표시를 환자차트에 입력하는 것을 관찰함
side rail이 올려져있는지, 침대바퀴가 고정되어 있는지 2시간마다 확인하였다.
01/02
13:00
15:00
17:00
19:00
21:00
side rail
O
O
O
O
O
침대바퀴
O
O
O
O
O
대상자와 보호자에게 교육 자료를 통해 낙상 예방법을 교육함. (*참고자료)
간호평가
단기목표 : - 2시간 이내 대상자의 낙상유발요인을 2가지 이상 감소시켰다. [side rail 사이 공간을 베개로 막기, 자주 사용하는 물건을 가까이두기, 침대바퀴 고정, side rail올리기] (목표달성)
- 5일 이내 대상자 GCS점수가 14점(Drowsy)으로 올라갔다. (목표 달성)
- 5일 이내 대상자의 낙상위험도 점수는 60 이하로 내려갔다.(목표 달성)
- 5일 이내 대상자 또는 보호자는 낙상사고 예방법을 2가지 이상 말할 수 있었다. (목표 달성)
장기목표 : - 전동 시까지 대상자는 GCS점수를 14점(Drowsy)으로 유지하였다. (목표 달성)
- 전동 시까지 대상자는 낙상사고를 경험하지 않았다. (목표 달성)
4. 참고문헌
*참고문헌
김금순 외 공저, 「성인간호학1」, 수문사, 2015
김금순 외 공저, 「성인간호학2」, 수문사, 2015
성미혜 외 공저, 「비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용」, 정문각, 2015
생명과학대사전, 초판 2008., 개정판 2014., 도서출판 여초
김금자 외 4명 저, Nanda 간호진단과 중재 가이드, 현문사, 2012
박은영 외 5인. 간호진단, 중재 및 결과 가이드. 현문사, 2015
차영남 외 13인. NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사, 2013
전시자 외9명, 제 5판 성인간호학 (하), 유해영, 옮김, 현문사, 2009
간호과정과 비판적사고 - 원종순 저. 현문사, 2012
킴스 의약정보센터 http://www.kimsonline.co.kr/
성인간호학 상, 하(2018)/ 현문사/ 황옥남 외
기본간호학 1, 2(2018)/ 현문사/ 양선희 외
비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용(2016)/ JMK
간성뇌증(Hepatic encephalopathy)』/ 대한내과학회지 제75권 제1호 (2008)

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