본문내용
압축력에 의하여 압착 손상이 있었습니다. 전방동체와 후방동체 경계접합부위는 추락 시 충격으로
인해 절단되었습니다.
착륙장치 (skid)는 동체부분이 수직적 충격으로 절단되어 항공기 배면이 지면에 직접 충격되었습니다.
엔진조사 결과 : 엔진 및 압축기 등에서 회전손상이 발견되지 않았고, 걸림 현상 없이 자연스럽게 회전이 가능하였습니다. 연료계통 점검 결과 연료노즐에는 연료가 없는 상태였고, 연료계통 점검결과 문제점은 발견되지 않았습니다.
사고원인 : 주연료탱크에서 서플라이연료탱크로 연료공급이 이루어지지 않는 상태를 가정하여 서플라이연료탱크 연료탑재량과 비행시간을 비교해 볼 때, 서플라이연료탱크 내 연료고갈에 의한 엔진정지로 판단되었습니다.
세진항공의 조종사들은 비행 중 엔진정지 시 조치절차 등 비상절차 에
대한 실질적인 훈련여건이 조성되어 있지 않았고, 조종사는 적절한 비
상절차 훈련 기회를 제공받지 못한 것으로 판단되었습니다.
비행 중 2개의 주연료탱크 펌프스위치를 “OFF”된 상태로
비행함으로써 주연료탱크 연료가 서플라이연료탱크로 공급되지 않은
것으로 판단되었습니다.
주연료탱크에서 서플라이연료탱크로 공급이 중단
된 서플라이연료탱크 내 연료가 고갈됨에 따라 2개의 엔진이 동시에
정지된 것으로 판단되었습니다.
저연료경고등 및 계기판의 표기가 주로 독일어 또는 일부 결론 항공기사고 조사보고서 영어로 표기되어 있어 영어식 표기에 익숙한 한국 조종사들에게 내용을 이해하는데 어렵게 되어 있었습니다.
연료계통 정밀조사 결과 : 사고 직전까지 모든 계통은 정상
작동 상태를 유지하고 있었고, 서플라이연료탱크 연료가 60kg 이하로
감소되면서 저연료경고등도 점등되었습니다.
사건의 기여요인 : 기장은 엔진시동 시 비행교범의 시동절차를 따르지 않고, 배터리 보호를 위해 관행적으로 주연료탱크 펌프스위치를 “OFF”한 상태에서 시동을 걸었고 HL9603 계기판의 표기 및 저연료경고등 표기는 독일어로 되어 있어 계기내용을 이해하는데 혼란이 있었으며 조종사에게 비행 중 엔진정지 시 조치절차 등 비상절차에 대한 실질적인 훈련을 하지 않아 조종사는 적절한 비상절차훈련을 받지 못하여 이러한 결과가 일어난것이라도 결정됐습니다.
나의 생각 : 이 사건을 계기 저의 생각으로는 엔진정지 시 조종사는 훈련에 대한 강박심을 가지고 비상절차에 대한 실질적인 훈련 여건을 받아야 하며, 적절한 비상 절차 훈련 기회를 제공받아야 한다고 생각합니다.
인해 절단되었습니다.
착륙장치 (skid)는 동체부분이 수직적 충격으로 절단되어 항공기 배면이 지면에 직접 충격되었습니다.
엔진조사 결과 : 엔진 및 압축기 등에서 회전손상이 발견되지 않았고, 걸림 현상 없이 자연스럽게 회전이 가능하였습니다. 연료계통 점검 결과 연료노즐에는 연료가 없는 상태였고, 연료계통 점검결과 문제점은 발견되지 않았습니다.
사고원인 : 주연료탱크에서 서플라이연료탱크로 연료공급이 이루어지지 않는 상태를 가정하여 서플라이연료탱크 연료탑재량과 비행시간을 비교해 볼 때, 서플라이연료탱크 내 연료고갈에 의한 엔진정지로 판단되었습니다.
세진항공의 조종사들은 비행 중 엔진정지 시 조치절차 등 비상절차 에
대한 실질적인 훈련여건이 조성되어 있지 않았고, 조종사는 적절한 비
상절차 훈련 기회를 제공받지 못한 것으로 판단되었습니다.
비행 중 2개의 주연료탱크 펌프스위치를 “OFF”된 상태로
비행함으로써 주연료탱크 연료가 서플라이연료탱크로 공급되지 않은
것으로 판단되었습니다.
주연료탱크에서 서플라이연료탱크로 공급이 중단
된 서플라이연료탱크 내 연료가 고갈됨에 따라 2개의 엔진이 동시에
정지된 것으로 판단되었습니다.
저연료경고등 및 계기판의 표기가 주로 독일어 또는 일부 결론 항공기사고 조사보고서 영어로 표기되어 있어 영어식 표기에 익숙한 한국 조종사들에게 내용을 이해하는데 어렵게 되어 있었습니다.
연료계통 정밀조사 결과 : 사고 직전까지 모든 계통은 정상
작동 상태를 유지하고 있었고, 서플라이연료탱크 연료가 60kg 이하로
감소되면서 저연료경고등도 점등되었습니다.
사건의 기여요인 : 기장은 엔진시동 시 비행교범의 시동절차를 따르지 않고, 배터리 보호를 위해 관행적으로 주연료탱크 펌프스위치를 “OFF”한 상태에서 시동을 걸었고 HL9603 계기판의 표기 및 저연료경고등 표기는 독일어로 되어 있어 계기내용을 이해하는데 혼란이 있었으며 조종사에게 비행 중 엔진정지 시 조치절차 등 비상절차에 대한 실질적인 훈련을 하지 않아 조종사는 적절한 비상절차훈련을 받지 못하여 이러한 결과가 일어난것이라도 결정됐습니다.
나의 생각 : 이 사건을 계기 저의 생각으로는 엔진정지 시 조종사는 훈련에 대한 강박심을 가지고 비상절차에 대한 실질적인 훈련 여건을 받아야 하며, 적절한 비상 절차 훈련 기회를 제공받아야 한다고 생각합니다.
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