현문사 성인간호학_신경계 장애 대상자 간호 요점정리

소개글

현문사 성인간호학_신경계 장애 대상자 간호 요점정리에 대한 보고서 자료입니다.

목차

▶ 구조와 기능
▶ 자료수집
▶ 신경계 장애 대상자 간호

본문내용

법: 의도적으로 혼수상태 유도 (치료가 어려운 IICP환자)- 수일~ 2주/ 혈압유지 주의→ dopamine IV하여 수축기 최소 90mmHg 유지/ 인공호흡기⑤치료적 저체온요법: 35.5℃이하로 유지 시 뇌압 하강에 효과적- 떨림 조절 중요/ 체온상승은 아주 천천히 하여 뇌압 반동상승 방지8) 간호- 두개내압 모니터 및 지속적 신경계 증상 파악
뇌관류 유지
(조직관류장애)
Cushing triad 확인 ①혈압상승 ②느린맥 확인 ③불규칙호흡 (IICP 증상)
머리는 똑바로 가운데/ 반좌위 (정맥환류 촉진)
신전 및 굴곡X Trendelenburg금기
수동적ROM 시행(ABR중이니까)/ 등척성운동 X (힘↑)
체위변경 시 머리 지지
ICP 25mmHg 이상 상승X/ 최소 시간당 1번 신경학적 상태 모니터
I&O 모니터/ 5% DW주입X (뇌부종 가능, 저혈당 시 예외적 적용)
호흡 유지
(기도개방 유지불능)
과도환기→ co2축적방지: 뇌혈관 수축시켜 혈류량↓, ICP↓PaCO2: 25~30mmHg로 정상보다 낮게 유지
폐부위 최소 8h마다 청진/ 기도청결
체액균형 유지
(체액부족 위험성)
수분섭취 제한/ corticosteroid투여 (고혈당증 위험)
Lasix, Mannitol 투여→ 이뇨작용 촉진 (I&O, 소변배설량 체크)
감염 예방
(감염위험성)
뇌막염의 증상과 징후 사정 (열, 오한, 경부경직 등)
드레싱 항상 건조 유지/ 요도부위, 도뇨관 개방상태 유지
장팽만 평가 (과량의 steroid 투여 시 위장관 출혈 위험)
무의식 - 자신이나 환경을 인식하지 못하는 상태1) 병태생리 (각성: 그물활성계/ 의식의 내용: 대뇌반구에서 관장)→ 그물활성계에서 오는 정보 방해, 대뇌반구의 기능장애 시 의식장애2) 원인 및 임상증상- 여러 가지 구조적, 대사성원인- 기도 개방성과 심장기능 주의, 신경계 검사, AVPU척도 (Alert, Verbal/Painful response, Unresponsive)3) 간호기도유지와 환기(가스교환장애)
적절한 기도유지와 환기 (하악거상법, 기도삽관)기도폐색: 성문과 혀가 이완
좌측위, 반복위: 턱과 혀를 내밀어 분비물 배출 용이
반좌위: 흡인예방/ 인두 분비물은 즉시 제거건성수포음, 거품소리: 이미 흡인된 것/ 호흡음 파악 위해 폐 청진
수분과 영양균형 유지
(체액부족)
점막, 피부긴장도 사정(수액상태)→ TPN, 장관영양 제공
수액공급은 천천히, 지나치게 많은 양X
삼킴반사X→ 머리를 옆으로 돌려 눕히고 자주 흡인
구강점막 유지
(구강점막변화)
구강점막 건조, 염증, 가피 시진→ 귀밑샘염 이환 위험
기관내관 삽관→ 입, 입술 궤양 관찰
피부통합성 유지
(피부손상위험성)
규칙적 체위 변경→ 압력제거/ 수동운동→ 경축예방
발판→ 족하수 예방/ 대전자롤→ 다리 위치를 바로 유지(고관절 지지)
각막 통합성 유지
(각막조직 손상)
매 2시간마다 인공눈물 점안/ 안대가 각막에 닿지 않도록 함
체온조절
(고체온)
탈수, 시상하부의 체온조절중추 손상으로 고체온 가능
고막으로 측정/ 병실 온도 18℃/ 오한 시 보온 (끝나면 체온↓)
배뇨와 배변기능 증진(배뇨장애) 감각자극 촉진(감각지각변화) 안전유지(외상위험성) 가족지지(가족기능장애)
두통ㆍ기능성두통: 병리적 원인 알 수X→ 편두통, 군발두통, 긴장성두통ㆍ징후성두통: 두 개 내의 여러 병리적 요인에 의해 초래 (거미막밑출혈 등의 두통은 치명적)1) 편두통- 가족적 성향, 20대 이전~40, 50대 흔함/ 여성↑①병태생리와 원인- 일시적 실경혈관성 염증과 뇌의 과흥분성으로 인해 촉발하는 것으로 추정: 혈관경련→ 뇌 겉질에 국소적허혈 유발→ 두통ㆍ유발인자- 호르몬 변화(월경 중 악화), 음식(술, 치크, 발효음식, 카페인 등), 스트레스와 피로(흔한 요인) 감각자극(밝은 빛, 냄새), 수면양상의 변화, 운동(등산, 조깅), 환경변화(기후, 고도, 기압, 시차, 계절 등)②임상증상- 범주: 조짐 편두통 (1기 시각장애, 섬광, 흔들리는 빛→ 2기 구역구토, 관자놀이 시작→ 3기 둔통으로 변화): 무조짐 편두통 (전조증상X, 72h까지 지속가능)/ 비전형적 편두통 (이른 아침, 스트레스나 월경 전)③진단검사: 두통발작 5차례 이상 경험/ 병력청취/ MRI: 타 신경계 소견, 뇌전증력, 발작 양상 다양할 때④치료와 간호ㆍ약물요법- 트립탄제: 항세로토닌, 편두통 발작 감소 (통증 후 효과, 예방X)→ 심뇌혈관질환자, SSRI 병용 금기 (특이)- 에르고타민제: 저렴, 트립탄보다 효과↓, 혈관·평활근 수축작용→ 말초·심장질환, 임신, 고혈압 환자금기- 아세트아미노펜: 항구토제, 카페인과 복합투여 시 효과↑(4g/24h 이상 복용X) (비특이)- 부탈비탈 복합제제: 부탈비탈+아스피린&아세트아미노펜/ 기타 NSAID/ 카페인/ 마약성진통제- 심혈관계약물/ 항우울제/ 항경련제/ 비타민B2 (예방)ㆍ비약물요법: 요가, 명상, 마사지 등/ 어둡고 조용한 방/ 이마 냉찜질, 충분한 수면2) 군집성두통 (히스타민두통)- 편두통보다 흔치X, 가장 심함/ 주로 수면 중/ 남성↑- 눈으로 가는 통각수용기에 의한 뇌 부교감신경반사가 과도하게 활성화되면서 나타남①임상증상- 발생 수일 전→ 무기력, 흥분, 과민함 등 전구증상→ 눈뒤, 관자놀이 부근~앞머리, 턱, 콧구멍, 귀쪽 전파- 갑자기 발생, 30~90분 정도 지속/ 짧지만 매우심하며 하루에 여러 번 반복- 접촉 민감, 안절부절, 서있음, 통증↑(눈 주위)→ 발생 후 10분 미만에 최고강도 도달- 통증 부위 같은 쪽 눈부위 증상 (90% 눈물, 안검하수, 안검부종, 콧물, 울혈 등), 느린맥, 안면홍조, 창백②진단 및 간호사정- 병력 기초/ CT·MRI: 동맥류 종양, 감염 등 배제 위함/ 완화요인, 수면각성주기 사정③치료와 간호- 편두통 치료약물과 같음 (트립탄제)/ 앉은자세 100% 산소마스크 5L/분 투여, 선글라스 착용3) 긴장성두통- 가장 흔하지만 심하지X/ 뇌 양측, 얼굴 등 뇌기저에 발생 (목어깨 근육통과 함께→ 양측성)- 전조증상X, 구역, 구토, 눈부심 동반- 저기압상태에서 두통↑(날씨영향), 우울증 대상자의 65%/ NSAID 진통제, 근육이완제 등 투여

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