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목차

Ⅰ. 서론
1. 연구의 필요성 및 목적
2. 문헌고찰

Ⅱ 본론
1. 간호사정
2. 간호진단
3. 간호수행 및 평가

Ⅲ 결론 및 평가

Ⅳ 참고문헌

본문내용

후 니모디핀으로서 1회 60mg을 4시간 간격으로 1일 6회 7일간 경구 투여
니모디핀주사제를 투여
동맥류성 지주막하출혈후의 뇌혈관경련에 의한 허혈성 신경장애의 예방 및 치료
중추신경계(어지러움), 순환기계(저혈압 및 안면홍조 등)
지판 주
90mg/2ml
1일 90mg을 둔부의 상부 한쪽편에 깊숙이 주사
1일 90mg을 둔부의 상부 한쪽편에 깊숙이 주사
외상후·수술후 염증 및 동통, 급성통풍, 신 및 간산통.
드물게 두통, 떨림, 드물게 머리무거움, 어지러움, 피로, 불면, 감각이상, 졸음 등
dexamethasone INJ
성인
0.5mg-8mg/day
성인
0.5mg-8mg/day
중증감염의 위급시.
정신부조화, 우울, 다행감, 불면, 두통, 현운, 경련 등이
(2) 외과적 치료
▶ 수술
수술일 : 2015.04.25
진단명 : Subarachnoid haemorrhage. unspecified.
수술명 : craniotomy & an. clip
2. 간호진단 및 계획
→ 적용일 : 2015.05.05
1) 간호진단
(1) 뇌손상과 관련된 조직관류장애
(2) 수술과 관련된 급성통증
(3) 질병과 관련된 비효율적 호흡양상
(4) 신체활동 부족과 관련된 변비
(5) 의식수준 저하와 관련된 활동 장애
2) 간호계획
1) 뇌손상과 관련된 조직관류장애
진단번호우선순위
#1
간호진단
주관적 자료
- 2015.05.05 의식수준 사정 시 Mental state : Drowsy
- “머리가 아파 죽겠네.”
객관적 자료
- 진단명
: SAH d/t A-com an. rupture Unruptured basilar tip an
- 2015.05.04 18시 BP 130/80mmhg
- 2015.05.05 18시 BP 130/80mmhg
- 임상화학검사 시 ALT : 42로 높음
- 임상화학검사 시 CRP : 0.57로 높음
관련요인
뇌손상
양상
조직관류장애
간호목표
장기목표
뇌손상으로 인한 출혈이 더 이상 일어나지 않는다.
단기목표
3일 이내에 의식수준 사정 시 Mental state : Alert 를 유지한다.
간호계획
진단적
- 활력징후를 2시간마다 사정한다.
- 의식수준을 1일 3회(오전6시, 오후3시, 오후10시) 사정한다.
- 두개내압의 증상을 사정한다.(오심, 구토, 두통, 경련, 동공의 변화, 부종, 운동기능 및 감각기능의 손실 등)
치료적
- 침상 머리를 30~40°로 유지한다.
- Nimodipine 30mg을 처방에 따라 투여한다.
- 저혈량을 예방하기 위해 체액을 지속적으로 공급한다.
교육적
- 대상자에게 좋지 않은 예후에 대하여 설명하고 증상이 생기면 즉시 알려야 함을 설명한다.
- 수분섭취를 유도한다.
과학적 근거
- 혈압이 상승하거나 발열이 있을 경우 뇌혈류량을 증가시켜 두개내압을 상승시킬 수 있다.
- 의식수준이 저하된 환자는 민감한 변화를 보이므로 환자 신체기능 상태를 자주 사정하기 위함이다.
- 침상머리를 올리는 것은 대뇌정맥의 순환을 돕는다.
- 두개내압 강하를 위한 약물 투여 시 심한 탈수와 전해질 불균형을 초래할 위험이 있다.
2) 수술과 관련된 급성통증
진단번호 우선순위
#2
간호진단
주관적 자료
- “머리가 아파 죽겠네”
- “진통제좀 놔주세요”
객관적 자료
- 2015.05.04 14시 RR 24회/분
- 2015.05.05 21시 RR 22회/분
- 2015.05.05 4시 20분 통증 사정 시
부위: 머리/강도: 6/양상: 쑤심/빈도, 기간: 간헐적, 10분 이내
관련요인
수술
양상
급성통증
간호목표
장기목표
1달 이내에 진통제를 요구하지 않는다.
단기목표
1주일 이내로 통증사정 시 강도를 3이하로 유지한다.
간호계획
진단적
- 1일 3회(오전0시, 오전9시, 오후5시) 통증을 사정한다.(통증부위, 통증정도, 통증양상, 악화요인, 완화요인 등)
- 통증을 가장 느끼지 않는 자세를 사정한다.
치료적
- 환자침대시트의 주름을 없애고 담요정리를 해준다.
- 통증을 가장 느끼지 않는 자세를 취해준다.
- 지판 주 90mg/2ml를 처방에 따라 투여한다.
교육적
- 통증을 완화시킬 수 있는 비약물적 요법인 이완요법(명상, 마사지 등)을 교육한다.
- 통증이 느껴진다면 참지 말고 말할 것을 교육한다.
과학적 근거
- 통증을 참는 것은 스트레스를 증가시키므로 통증에 대한 경험이나 느낌을 표현하도록 한다.- 침대시트와 담요가 구겨져 환자에게 닿았을 때 환자의 통증부위에 민감하게 느껴질 수 있다.- 이완요법은 비약물적인 통증조절방법이다.
3. 간호수행 및 평가
1) 뇌손상과 관련된 조직관류장애
- 2015.05.06 의식수준 사정 시 [Mental state : Alert]
- 2015.05.06 운동기능(두개내압의 증상: 운동장애) 사정 시 하지 움직임 좋음
2) 수술과 관련된 급성통증
- 2015.05.06 통증 9시 통증 사정 시
[부위: 머리/강도: 2/양상: 쑤심/빈도, 기간: 간헐적, 10분 이내]
- “두통이 줄어서 스트레스가 덜하네.”라고 말하심
Ⅲ 결론 및 평가
내가 선택한 케이스의 환자는 4월 25일 출혈을 막기 위한 수술을 하고 5월 4일 수술 후 간호를 위하여 병동으로 전동하게 되었다. 이 환자는 통증을 참지 않고 바로 표현하여 통증사정을 할 수 있었다. 그리고 의식사정과 인지능력 및 신체능력 사정 시 보호자의 적극적인 관심과 참여로 수월하게 진행할 수 있었다. 그리고 이환자는 간호에 대한 반응이 눈에 띄게 보여서 선택을 하였고 Case study를 통해서 환자를 사정하고 간호를 제공함에 많은 것을 배울 수 있었다. 의식수준이 정상이지 않은 상태이므로 주관적 자료가 많지 않았지만 간호학생으로서 할 수 있는 간호는 최대한 할 수 있도록 열심히 노력하였고 이 환자는 2015.05.11에 퇴원을 하게 되었다. 마지막으로 이 환자의 지주막하 출혈의 간호과정을 하면서 신경외과에 관심을 가지게 되었고 많은 도움이 되었다.
Ⅳ 참고문헌
- 성인간호학, 현문사 조경숙 저자(상,하) 2014년 6판
- 기본간호 중재의 적용, 수문사 송경애 저자 외 2008년 2판
- 간호과정의 이론과 적용, 수문사 성미혜 저자 외 2008년 1판

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