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목차

Ⅰ. 서론

1. 연구 필요성

2. 연구대상 및 방법

Ⅱ. 문헌고찰

1. 질병의 정의

2. 원인 및 위험소인

3. 병태 생리

4. 증상 및 징후

5. 진단 방법

6. 치료 및 간호

Ⅲ. 간호과정

1. 환자사정

1) 개인력
2) 병력
3) 신체검진 소견
4) 검사소견

2. 의학적 치료 내용

3. 환자 및 경과

4. 간호과정

Ⅳ. 결론 및 제언

Ⅴ. 참고문헌

본문내용

시 적절한 약물을 투여할 것이다.
NRS는 객관적인 통증사정 도구이다.
중력에 의해서 호흡이 편해지고 통증을 줄일 수 있다
통증을 경감 시켜준다.
간호수행
3시간 마다 정규적으로 통증을 사정하고, 통증 발현 시와 중재 후
통증 정도를 사정하였다.날짜
시간
강도
지속시간
11.12
08:00
0
09:00
2 (쑤심)
10분 이내
16:00
0
11.13
00:00
0
06:45
5 (쑤심)
30분
07:45
2
08:00
0
침대 상부를 올려주었다.
기관지 이완제를 투여하였다.
간호평가
대상자는 24시간 이내에 통증척도 0을 나타내었다.
간호진단
흉막강내 공기유출과 관련된 비효율적 호흡양상
자료수집
객관적 자료
SpO₂ 88% check
불규칙적인 호흡 양상 보임
주관적 자료
\"산소 안하면 답답한 감 있어요.“라고 말씀하심.
간호목표
단기 목표
대상자는 호흡이 편해졌다고 말할 것이다.
장기 목표
대상자는 응급실을 떠나기 전까지 정상 SpO₂를 유지할 것이다.
간호중재
간호계획
이론적 근거
규칙적으로 활력징후를 측정한다. 특히 호흡수를 사정한다.
규칙적으로 동맥혈산소포화도를 측정한다.
양측 흉곽의 움직임을 관찰하는 등 호흡양상을 사정한다.
필요시 산소를 공급한다.
배액병은 받침대에 넣고 침상보다 아래에 둔다.
흉관이 꼬이거나 눌리지 않도록 한다.
활동을 제한하고
semifowler\'s position을 취해준다.
SpO2가 감소하면 산소함량도 감소하므로
무기페 부위는 호흡음이 없고 부분적으로 허탈된 부위는 호흡음이 감소된다. 늑막강으로 공기가 유입되면 늑막강의 압력이 음압에서 양압으로 바뀌어 폐가 확장되지 못하고 허탈된다.
배액병이 쓰려져서 밀봉상태가 깨지면 공기가 역류되어 악화된다
흉관의 개방성을 유지한다.
안정된 환경에서 편안하게 호흡하고 진정할 수 있다.
간호수행
규칙적으로 활력징후를 측정했다. 특히 호흡수를 사정했다.
11/12
2:00
7:00
12:00
2:00
20
20
20
20
호흡수는 20회로 모두 정상범위에 있었다.
규칙적으로 동맥혈산소포화도를 측정했다. SpO₂ 98 ~ 99% 유지
양측 흉곽의 움직임을 관찰하는 등 호흡양상을 사정했다.
불규칙하고 빠르게 들이 쉬고 내쉰다.
양측 흉곽이 빠르게 불규칙적으로 움직인다.
필요시 산소를 공급했다.
산소를 4L로 증량하여 4L 유지하고 있다.
배액병은 받침대에 넣고 침상보다 아래에 뒀다.
흉관이 꼬이거나 눌리지 않도록 했다.
활동을 제한하고 semifowler\'s position을 취해줬다.
침상주변을 간단히 정돈해주어 정돈된 환경에서 쉴 수 있게 했다.
간호평가
대상자는 호흡이 편해졌다고 말한다. SpO₂는 98 ~ 99% 유지하였다.
간호진단
침습적 처치와 관련된 감염위험성
자료수집
객관적 자료
Rt. CTD(two-bottle, chest tube) 유지중임.
V/S (BP-120/80 T-36.6 P-92회/분 R-20회/분)
WBC 수치 (13.3▲)
IV line 유지중임.
주관적 자료
X
간호목표
단기 목표
대상자는 감염의 증상과 징후가 나타나지 않을것이다.
장기 목표
대상자는 응급실에 있는 동안 상처 부위가 깨끗하고,
농성 배액물이 없는 상태를 유지할 것이다.
간호중재
간호계획
이론적 근거
감염의 위험성을 최소화 한다.
감염을 확인하기 위해 활력징후를 측정한다.
chest bottle의 위치와
chest tube를 점검한다.
Dressing 부위를 관찰한다.
감염 위험을 최소화하여 대상자 안전 위함이다.
BP를 측정하여 대상자 감염 확인하기 위함이다.
배액병이 쓰려져서 밀봉상태가 깨지면 공기가 역류되어 악화되며,
흉관의 개방성을 유지하기 위함이다.
Dressing 부위 분비물 확인하기 위함이다.
간호수행
대상자에게 모든 간호를 제공하기 전, 후에 손 씻기를 시행한다.
감염을 예고하는 고체온과 빈맥의 관찰을 위해 활력징후를 측정한다.
(V/S 120/80 - 92 - 20 - 36.6℃)
chest tube bottle은 항상 환자보다 낮은 위치에 있도록 하고 tube가
꼬이거나 꺾이지 않았는지 확인한다.
Dressing 부위를 수시로 관찰하여 농성 배액물이 있는지 확인한다.
간호평가
chest tube 제거 시 까지 감염증상이 없었으며,
chest tube 제거 후 호흡불편감, 숨찬감 호소없이 침상안정하였다.
간호진단
낙상위험성
자료수집
객관적 자료
침대가 좁고 높음.
고령
주관적 자료
X
간호목표
단기 목표
대상자는 응급실에 있을 동안 낙상하지 않을 것이다.
간호중재
간호계획
이론적 근거
Side rail을 올리도록 교육할 것이다.
보호자에게 낙상의 위험성을 교육한다.
주변환경을 청결히 유지하도록 할 것이다.
낙상 이름표를 침상에 걸어둘 것이다.
Side rail을 올려 침상에서의 낙상을 예방한다.
낙상의 위험에서 대상자를 항상 관찰한다.
어지러운 환경에 의해 대상자가 다치지 않도록 한다.
낙상위험이 있는 대상자라고 인식한다.
간호수행
침상에 있을 시 side rail을 항상 올려두도록 교육한다. .
보호자에게 낙상의 위험요인을 설명한다.
주변환경을 깨끗하게 치우도록 한다.
침상에 낙상 이름표를 붙여둔다.
간호평가
대상자는 응급실에 있을 동안 낙상하지 않았다.
Ⅳ. 결론 및 제언
몸 속 폐의 경우 두장의 얇은 막-흉막으로 감싸져 있는데, 폐에 구멍이 생기면서 두장의 흉막 사이(흉막강-늑막강)에 공기가 차게 되는 질환을 \'기흉‘ 이라고 한다.
상당수 환자들에게서 특정한 폐 질환 없이도 자연적으로 발생되는 것으로 보고 있는데 대개 자연적으로 발생되는 기흉의 경우 10~2,30대 등 젊은 연령층의 환자가 많다고 한다. 일반인에게 기흉이라 하면 낯선 병명이지만 예전부터 ‘허파(폐)에 바람들었다. ’라는 말이 있을 정도로 적지 않게 발생하는 질환이다. 본 대상자는 폐 질환으로 발생한 기흉으로 Team Case Study를 통해 간호과정을 적용해 봄으로써 기억에 남을 질환이 되었다.
Ⅴ. 참고문헌
김금순 외 공저(2015). 성인간호학I(7). 파주시 : 수문사. p.697~699
서울아산병원 www.amc.seoul.kr
NANDA-1 간호진단 목록 : 2012-2014

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