성인간호학케이스 척추관협착증(Spinal stenosis) - 통증, 피부손상위험성, 낙상위험성

소개글

성인간호학케이스 척추관협착증(Spinal stenosis) - 통증, 피부손상위험성, 낙상위험성에 대한 보고서 자료입니다.

목차

서론
1. 척추관협착증 정의
2. 해부구조 및 원인
3. 증상과 증후
4. 진단검사
5. 치료 및 간호

본론
1. 간호사정

간호진단

간호과정
- 수술과 관련된 급성통증
- 신체부동과 관련된 피부손상 위험성
- 운동장애와 관련된 낙상위험성

참고문헌

본문내용

를 긁으면 조금 따가워요.”
객관적 자료 : 1. 꼬리뼈, 엉덩이 주위 skin에 발적이 관찰됨.
2. 침상안정 중임.
3. 도움 없이는 활동 할 수가 없음.
4. 허리고정보조기 착용함.
간호진단 (Nursing Diagnosis)
신체부동과 관련된 피부 손상 위험성
간호계획 (Nursing Plan)
간호
목표
장기목표 : 1. 대상자는 퇴원 시까지 황색인 정상적인 피부가 관찰된다.
단기목표 : 1. 대상자는 3일 이내에 발생 부위의 간지러움이 감소했다고 말한다.
2. 대상자는 5일 이내에 발적이 감소한다.
간호 계획
이론적 근거
1) 사정
① Rounding시 환자의 피부상태를 사정하고 기록한다.
① 환자의 피부상태를 사정함으로써 피부 통합성에 대해 정확히 파악하고 앞으로의 간호중재를 미리 선택할 수 있다.
2) 수행
① 2시간 마다 체위를 변경하고 피부 상태를 관찰한다.
② 뼈 돌출 부위와 압박부위를 관찰하고 마사지를 한다.
① 잦은 체위변경은 한 부위에 지속되는 압력을 제거하여 피부 손상을 예방해준다.
② 경미한 발적은 충분한 마사지로 혈액 순환을 촉진시키면 효과적이다.
3) 교육
① 피부를 깨끗하고 건조하게 유지할 수 있도록 보호자를 교육한다.
① 습하고 불청결한 환경은 피부통합성에 손상을 주는 요인이 된다.
간호중재 (Nursing Intervention)
1) 사정
① Rounding시 피부상태를 사정하고 기록함.
시간
4/12
PM3
4/13
PM3
4/14
PM3
4/15
PM3
4/16
PM3
4/17
PM3
습한정도
습함
건조
건조
건조
건조
건조
소양감
있음
있음
조금 있음
없음
없음
없음
불편감 부위
coccyx
coccyx
coccyx
coccyx
coccyx
coccyx
청결상태
청결하지못함
청결함
청결함
청결함
청결함
청결함
색깔
붉은색
옅은 붉은색
옅은 붉은색
선홍빛을 띔
선홍빛을 띔
선홍빛을 띔
2) 수행
① 2시간마다 체위변경을 하고, 발적 부위 피부상태를 시진하고 관찰함.
② 뼈 돌출 부위와 압박부위인 견갑골, 엉덩이, 꼬리뼈 등을 관찰하고 마사지해주어 혈액순환이 잘 되도록 해주었음.
3) 교육
① 피부를 깨끗하고 건조하게 유지하고 침상시트를 구김 없이 유지하도록 교육함.
# 땀과 분비물에 노출되지 않도록 피부를 청결하게 유지시킴.
# 환의가 젖었을 때에는 바로 갈아입힘.
# 피부가 습할 때는 휴대용 선풍기를 이용하여 건조시킴.
간호평가 (Nursing Evaluation)
1. 대상자가 아직 퇴원하지 않아 장기목표는 관찰하지 못함.
2. 대상자는 발생 부위의 간지러움이 감소했다고 말함.
# 4/14에 조금 있다 하셨고, 4/15에는 간지러움 없다고 하심.
3. 대상자는 발적 부위가 피부 통합성을 유지하고 있으며,
옅은 붉은 색에서 정상적인 피부색으로 관찰됨.
간호사정 (Nursing Assessment)
주관적 자료 : “허리가 너무 아파서 일어나려고 해도 힘들어요.”
객관적 자료 : 1. 이동시 휠체어와 네바퀴형 보행기를 사용함.
2. 이동시에 허리고정보조기를 착용하고 있음.
3. 낙상 점수 9점 - 낙상고위험군
간호진단 (Nursing Diagnosis)
운동장애와 관련된 낙상위험성
간호계획 (Nursing Plan)
간호
목표
장기목표 : 1. 대상자는 퇴원 시까지 낙상이 없도록 한다.
단기목표 : 1. 대상자는 4일 이내에 낙상예방조치를 5가지 이상 말로 표현 한다.
간호 계획
이론적 근거
1) 수행
① 침상 side rail이 올려져 있는지, 침대바퀴가 고정되어 있는지 4시간마다 확인한다.
② 침상주변 정리정돈을 하고, 안전한 환경을 조성한다.
① 낙상의 위험성이 있는 환자로 주위 위험 환경에 대해 꾸준한 관심이 필요하다.
② 낙상 위험이 높은 환자를 확인하고, 사정 내용을 기록하고 대상자의 안전을 확실하게 하기 위해 적절한 중재를 해야 한다.
2) 교육
① 대상자와 보호자에게 낙상예방안내문을 제공하고 낙상예방을 위한 교육을 실시한다.
② 대상자와 보호자에게 보행보조기구의 안전한 사용방법을 교육한다.
① 낙상예방을 교육함으로써 환자에게 낙상의 심각성을 일깨워 줄 수 있다.
② 보행보조기구를 사용하다가 일어날 수 있는 낙상을 줄일 수 있다.
간호중재 (Nursing Intervention)
1) 수행
① 매일 4시간 마다 침대 side rail이 올려져 있는지, 침대바퀴는 고정되어 있는지를 확인함.
# side rail이 올려져 있지 않을 경우 올려줌.
# 침대바퀴가 고정이 되어 있지 않을 경우 고정시켜줌.
② 침상 주변을 정리정돈하고, 안전한 환경을 조성함.
# 보행에 방해되는 물건 치움.
# 환자가 자주 사용하는 물건들은 환자가 손쉽게 닿을 수 있는 곳에 둠.
# 엉켜진 코드는 정리함.
# 바닥에 물이 있거나 미끄럽지 않도록 함.
# 밤에는 이동시 넘어지지 않도록 야간등을 켜둠.
2) 교육
① 낙상예방안내문을 제공하고 안내문을 같이 보면서 환자와 보호자를 교육함.
# 이동시 넘어지지 않도록 주의
# 화장실 이용 시 미끄럼 주의
# 침상 안정 시 side rail은 항상 올려두기
# 보호자 상주 및 이동시 보호자 동행
# 침상주변 정리정돈(특히 보행에 방해되는 물건 치우기)
# 주무시기 전 소변보고 오기
# 밤에 이동시 야간등 켜기
② 보행보조기구의 안전한 사용방법을 교육함.
# 정지해 있을 때에는 바퀴를 고정함.
# 발판은 항상 올려둠.
# 내리막 길에서는 환자가 앞으로 넘어지지 않도록 조심함.
# 휠체어 사용 중 일어서지 않도록 하며, 몸이 한 쪽 방향으로 치우치지 않도록 함.
간호평가 (Nursing Evaluation)
1. 대상자가 아직 퇴원하지 않아 장기목표는 관찰하지 못함.
2. 대상자가 낙상예방조치를 5가지 이상 말함.
# 바닥에 물이 있거나 미끄럽지 않도록 한다.
# side rail은 항상 올려둔다.
# 취침 전 소변보고 오기
# 이동시 넘어지지 않도록 주의
# 보행보조기구가 정지해 있을 때는 바퀴를 고정한다.
Ⅴ. 참고문헌
1. 영남대학교 101병동 주요질환 자료
2. 성인간호학1 수문사(2012) - 김금순, 김영숙 외 3명
3. 성인간호학2 수문사(2012) - 김금순, 김영숙 외 3명

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