성인간호학 뇌경색 CASE STUDY(간호진단 및 과정 2개)

소개글

성인간호학 뇌경색 CASE STUDY(간호진단 및 과정 2개)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰
1. 뇌경색 ( Cerebral infarction )

Ⅱ. CASE STUDY
1. 간호력
1) 일반적 정보
2) 입원관련 정보
3) 건강관련 정보
2. 진단적, 임상병리 검사 및 기타자료
1) 진단검사
2) Brain CT
3) Brain MRI
4) Motor power grade
5) GCS 사정
6) 낙상 사정
7) 욕창 사정
8) 중증도 사정
9) NHISS 사정
10) Pupil reflex
11) V/S
12) 약물

Ⅲ. 간호진단
1. 뇌혈류 감소와 관련된 비효과적 뇌조직 관류 위험
2. 부동과 관련된 피부손상

Ⅳ. 참고문헌

본문내용

과다굴곡 시 흉부 내 압력이
높아지고, 목의 과다 굴곡 시
뇌의 정맥혈 배액이 억제됨.
4-③. 두개내압을 증가시키는 행위들임.
5. 뇌기능을 개선하고 뇌혈관에 따른 증상을
치료하며, 허혈성 증상을 개선함,
변비는 뇌내압을 상승시킴.
6. 산소를 제공하고 뇌조직의 관류를 위해서 기도유지는 필수적임.
７. 주위 환경으로부터 스트레스 받지 않고,
안정을 취하는 것은 뇌압 상승을
막을 뿐 아니라 뇌혈류를 증진시킴.
평 가
대상자는 7일 이내에 Motor power grade에서 Rt,가 3 이상으로 증가하였음(4/29)
대상자는 7일 이내에 NIHSS 점수가 12점 이하로 감소하였음(4/27)
대상자는 7일 이내에 GCS 점수가 11점 이상으로 증가하지 못했음(4/29 → 10점)
#2. 부동과 관련된 피부손상
주관적 자료
(보호자)“오른쪽 몸이 약간 처지시는 것 같아요..힘도 없으세요”
(환자) “어..으..”
객관적 자료
진단명 : Cerebral infarction, unspecified
부진단명 : CVA
주호소 : Rt. side weakness(우측 편마비)
Motor power grade
- upper Rt. 2 / Lt. 5 - lower Rt. 2 / Lt. 5
욕창사정(Braden 척도) : 12점(고위험군)
기저귀 착용 중
대부분 시간을 침상에 누워서 보내는 모습 관찰됨
coccyx(꼬리뼈) 10x10cm grade 1 score 있음, 발적(분홍)
4.26
정상치
WBC
13.1 ▲
3.6~9.6×103/㎕
ESR
29 ▲
0~10mm/hr
CRP
51.1 ▲
<5.0mg/dL
간호 목표
< 장기 목표 >
대상자는 퇴원 시까지 모든 피부가 깨끗하고 탄력있는 정상피부를 유지한다.
< 단기 목표 >
대상자는 7일 이내에 욕창 사정 점수가 15점 이상으로 증가한다.
대상자는 7일 이내 coccyx 발적이 사라진다.
간호 계획
1. 손상위험이 있는 부위의 피부 상태를 사정한다.
2. 손상 가능성이 있는 부위를 보호한다.
3. 욕창위험사정도구(Braden Scale)를 사용하여 위험 정도를 평가한다.
4. 적절한 체위를 취하게 한다.
간호 중재
이론적 근거
1. 손상위험이 있는 부위의 피부 상태를 사정하였다.
1-① 2시간마다 환자의 피부색순환상태움직임 확인함.
1-② 매 duty마다 피부와 뼈 돌출부위를 관찰하였고,
특히 피부에 붉은 부분이 있는지 주의 깊게 관찰하였음.
2. 손상 가능성이 있는 부위를 보호하였다.
2-① 배뇨, 배변상태를 수시로 파악하여 기저귀를 갈아주며,
피부를 건조하게 유지함.
2-② 침상시트를 깨끗하고 구김없이 유지함.
2-③ 압력이 특히 많이 가해지는 천골, 미골, 발꿈치 등의 부위에
베개와 같은 도구를 덧대어주거나 Air mattress 침대를 사용함.
2-④ 침상 및 침상 주변을 정돈하고 카테터 및 관이 당기거나
눌리지 않도록 하고 이를 자주 확인함.
2-⑤ 2시간 마다 한번씩 환자의 등을 마사지를 시행하였음.
피부가 겹치는 부분에 거즈를 덧대어 피부끼리 생기는 마찰을 줄여
자극 정도를 낮췄음.
3.욕창위험사정도구(Braden Scale)를 사용하여 위험 정도를 평가하였다.
평가 항목
04.24
04.26
04.27
04.28
1. 감각인지
전혀 없음
1
1
1
1
매우 제한됨
2
2
2
2
약간 제한됨
3V
3V
3V
3V
장애 없음
4
4
4
4
2. 습기
지속적으로 습함
1
1
1
1
습함
2V
2
2
2
때때로 습함
3
3V
3V
3V
거의 습하지 않음
4
4
4
4
3. 활동
침상안정
1V
1V
1
1
의자에 앉을 수 있음
2
2
2V
2V
때때로 보행
3
3
3
3
정상
4
4
4
4
4. 움직임
전혀 없음
1
1
1
1
매우 제한됨
2V
2V
2V
2V
약간 제한됨
3
3
3
3
정상
4
4
4
4
5. 영양상태
불량
1
1
1
1
부적절함
2
2
2
2
적절함
3V
3V
3V
3V
양호
4
4
4
4
6. 마찰력과 전단력
문제 있음
1V
1V
1V
1
잠재적 문제 있음
2
2
2
2V
문제 없음
3
3
3
3
합계
12점(고위험군)
13점
13점
15점
(위험군)
4. 적절한 체위를 취하게 하였다.
4-① 같은 부위에 압력 지속되는 것을 피하도록 자세 취해줌
4-② 2시간마다 체위변경
1. 환자가 자세 변화 없이 움직이지 않는
경우, 약 2시간이 경과하면서부터
욕창이 시작될 수 있음.
체위 변경, 피부 상태 사정 등의
시간 간격이 2시간인 것은 이때문임.
2-①. 피부를 깨끗이 하고 건조하게 유지
하는 것이 욕창예방에 도움이 됨.
피부의 습기, 오물은 자극을 증가시켜
피부 손상을 촉진함,
2-②. 주름이 많은 침요 위에 누워 있는
대상자는 마찰력의 영향을 더 많이
받아 욕창 위험이 증가함.
2-③. 압력을 완화시키고, 욕창 예방함.
2-⑤. 등마사지는 체위를 일시적으로 바꿈과 동시에 혈액 순환을 촉진하여
욕창을 예방할 수 있도록 함.
3. 욕창에 대해 가장 정확하게 사정할 수
있는 도구임. (6~23점)
점수가 낮을수록 욕창위험이 높음.
4-①. 같은 부위에 지속적으로 압력을
가할 시 욕창 발생과 피부 손상
위험이 있음.
4-②. 욕창에 있어 가장 큰 요인은
바깥에서 오는 압력이므로
압력의 발생을 낮추는 것이 중요함. 압력 자체를 감소시키거나 체위를
바꾸어 압력의 지속을 끊어주어
욕창 발생 정도를 낮추고 혈액순환을 촉진할 수 있음.
평 가
대상자는 7일 이내에 욕창 사정 점수가 15점 이상으로 증가하였음(4.28)
대상자는 7일 이내 coccyx 발적이 사라짐(4/27)
대상자는 퇴원 시 피부 병변을 찾아볼 수 없었음(5/3)
Ⅳ. 참고문헌
저자
년도
교재명 및 인터넷주소
출판사명
1
윤은자 외
2019년
성인간호학2 제 9판
수문사
2
원종순 외
2018년
간호과정과 비판적 사고 제 2판
현문사
3
서울아산병원 의약품 정보
http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/druginfo/drugInfo.do
4
서울대학교병원
https://www.snuh.org/main.do
5
약학정보원
https://www.health.kr/main.asp

키워드

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