건강보험제도

목차

제1장 총 칙

제2장 자격관리
제1절 지역가입자 자격관리
제2절 직장가입자 자격관리

제3장 보험료 부과
제1절 지역보험료 부과관리
제2절 직장보험료 부과관리

제4장 징수관리
제1절 징수관리 개요
제2절 체납처분

제5장 보험급여관리
제1절 보험급여의 종류 및 요건
제2절 본인부담금환급금 지급
제3절 부당수급
제4절 상해외인
제5절 공무상요양급여

제6장 건강보험제도의 문제점

본문내용

경우 과다 납부한 금액을 요양기관에 지급할 요양급여비에서 공제하여 가입자 및 피부양자에게 되돌려 주는 제도이다.
제3절 부당수급
1. 근 거
가. 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.(법 제52조제1항)
나. 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각 호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다.(법 제48조제1항)
(1) 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때
(2) 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 지시에 따르지 아니한 때
(3) 고의 또는 중대한 과실로 법 제50조의 규정에 의한 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때
(4) 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 배상을 받게 되는 때
다. 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급 받게 되는 때에는 그 한도 내에서 보험급여를 실시하지 아니한다.(법 제48조제2항)
라. 공단은 보험료를 대통령령이 정하는 기간이상 체납한 지역가입자에 대하여 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 체납한 가입자가 보험급여 개시 일부터 10일이내에 체납된 보험료를 완납한 경우에는 그러하지 아니한다.(법 제48조제3항)
마. 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각 호의 1에 해당하게된 때에는 그 기간 중 보험급여를 하지 아니한다.(법 제49조)
(1) 국외에 여행중인 때
(2) 국외에서 업무에 종사하고 있는 때
(3) 하사(단기 복무자에 한한다)·병 및 무관후보생으로 복무중인 때
(4) 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 때
제4절 상해외인
1. 개 요
(1) 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켰을 때에는 당해 보험급여를 하지 아니한다.(법 제48조제1항제1호)
(2) 공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생하여 가입자에게 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻는다.(법 제53조제1항)
(3) 상기(2)항의 경우에 있어 보험급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 공단은 그 배상액의 한도 내에서 보험급여를 하지 아니한다.(법 제53조제2항)
2. 정당급여
가. 자피 사고자
관할경찰서에 사고·사건 접수가 되지 아니한 건과 사건 접수처리가 되었다 하더라도 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄 행위임이 명백히 밝혀지지 않은 경우
나. 무재산 사망
부당이득금(구상)으로 결정할 납부의무자가 무재산으로 사망한 경우
다. 동승가족 교통사고
동승가족 교통사고로 부상을 입은 경우 운전자이외의 가족(직계 존·비속 및 배우자, 직장 피부양자 인정기준에 의한 피부양자)은 고의에 의한 사고가 아닌 경우 보험급여를 인정한다.
제5절 공무상요양급여
공무상요양급여는 공무원이 공무 수행과 관련하여 질병이나 부상을 당한 경우 국가 또는 지방자치단체가 재해를 입은 공무원에게 요양급여를 하여 공무원의 생활안정과 복리향상에 기여하기 위한 것이다. 이때, 국가공무원은 공무원 연금관리공단에서 그 비용을 부담하고, 지방공무원은 지방자치단체(2002.1.1.부터는 공무원연금관리공단으로 부담기관변경)가 그 비용을 부담한다.
그리고, 군인과 사립학교 교직원의 경우에도 공무원에 준하여 국방부, 사립학교교직원연금관리공단에서 공무상 또는 직무상(이하 "공무상"이라 한다) 요양급여를 하고, 그 비용을 부담한다.
우리 공단에서는 요양기관 또는 공무상 요양승인을 받은 자에게 공무상 요양비를 먼저 지급하고, 나중에 공무원연금관리공단, 지방자치단체, 국방부, 사립학교교직원연금관리공단에 공무상 요양비를 청구하여 징수한다.
제6장 건강보험제도의 문제점
1. 우리나라 건강보험제도의 문제점
가. 국민건강을 의학적으로 보호하지 못함
- 건강보험의 취약한 보장성으로 인해 현행 건강보험은 국민들의 건강을 의학적 으로 보호하지 못하고 있음. 기본적이고, 필수적인 의료서비스조차 보험 적용 이 안 되고 있어서 국민건강에 관련된 일상적인 문제를 해결하지 못하고 있음.
나. 보험재정의 위기
* 2001년 재정적자규모 : 4조 1,978억원 (지역 1조8045억, 직장 2조3933억)
다. 상업적 의료체계 : 이윤 추구의 논리
라. 개별주의적, 치료중심적, 병원중심적 현대의료의 특성
마. 재원 조달의 사회적 성격의 취약성
2. 건강보험제도의 개편 방향
가. 의료보험의 보장성 확대
나. 경제적 보호장치의 마련
다. 국고지원의 확대
- 2001. 5월 보건복지부의 재정안정대책 수립 (건강보험정책심의위원회)
1) 정부 : 지역보험에 대한 정부보조 50% 지원
2) 보험자 : 보험료 징수강화, 구조조정등 경영혁신
3) 의약계 : 과잉진료, 허위청구일소, 의료의 질 개선
4) 가입자 : 남수진 절제 및 급여비증가에 상응한 적정부담
라. 사적 이윤 추구 논리의 극복 : 의료의 공공성 회복
마. 재원 조달 방식의 사회화
3. 결론 : 진료비 할인제도가 아닌 건강보장제도로
의료가 공공성을 담보하고 재원 조달을 사회적 방식으로 할 때, 국민 부담이 적을 뿐만 아니라 국민 건강도 잘 보호받을 수 있으며,
보건의료인들 스스로 상품 판매자로서 이윤추구에 연연하지 말고 오로지 전문가적 양심에 따라 보건의료서비스를 제공할 때 보건의료인들의 직업적 자긍심이 높아질 뿐만 아니라 국민 건강을 보호하는 길이 될 것임.
국민들도 무조건 큰 병원을 선호하지 말고 가벼운 질병은 일반의원에서 진료받도록 하고 이병원 저병원 다니는 의료쇼핑을 지양하여 진료비를 절약하여야 하며, 진료비 영수증을 잘 보관하고 인터넷을 통한 자신의 진료내역을 수시로 확인함으로써 자기의 건강관리와 더불어 일부 부도덕한 의료인들의 부당청구를 예방하는 것이 국민들의 건강을 확실하게 보장해 주는 건강보험제도로 발전할 것임.

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