우리나라 건강보험의 현황과 과제

소개글

우리나라 건강보험의 현황과 과제에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 들어가는 말
1. 건강보험제도의 목적 및 의의
2. 건강보험제도의 기능
3. 건강보험제도의 특성
4. 건강보험제도의 연혁

Ⅱ. 건강보험의 적용대상

Ⅲ. 재정부담
1. 보험료 부과체계
2. 보험재정에 대한 정부지원

Ⅳ. 진료비심사 지불체계
1. 진료비 심사
2. 진료비 지불제도
Ⅴ. 건강보험 급여
1. 현물급여
2. 건강검진
3. 현금급여
4. 본인부담 환급금
5. 급여의 제함 및 정지

Ⅵ. 관리운영체계

Ⅶ. 현안과제 및 개선방향

Ⅷ. 나오는 말

참고문헌

본문내용

나, 향후 외래진료에 대해서도 다빈도이면서 표준적인 진료가 가능한 질환에 대해서 포괄수가f제를 적용하는 것이 바람직할 것이다. 포괄수가제는 간편성과 더불어 보험 혜택의 보장성을 질환별로 확보하는 데에 행위수가제 보다 우수하다. 한편 총액예산제 혹은 총액계약제의 도입을 검토할 필요가 있다. 개념과 실행방안에 대한 혼란은 있으나, 보험진료비의 총액을 적절히 통제하고 이에 따라 재원조달계획을 미리 세울 수 있다는 장점이 있다 또 하나의 장점은 총액을 통제할 수 있다면 비용억제를 위한 환자본인부담제도를 강력히 시행하지 않아도 된다는 점이다. 그만큼 보장성을 확보하는 데에 유리한 제도이다. 그런데 보험급여범위가 필수 진료행위들을 대부분 포함할 수 있을 때에 총액예산제가 효과를 발휘 할 것이다. 비보험행위가 많은 상황에서 총액예산으로 묶을 경우 비보험부문으로 비용을 전가할 가능성이 있기 때문이다.
(2) 진료비심사와 진료적정성 평가 개선
현행 행위별수가제 하에서 진료비심사는 심사물량이 과다하고 사후적인 심사에 그쳐 심사에 투입되는 비용에 비해 비효율적이라는 비판 을 받고 있다. 따라서 심사시스템의 개선이 필요하다. 행위 하나 하나의 심사로부터 탈피하여 기관단위 심사로 전환하는 것이 효율적이다. 그리고 행위수가제의 약점인 진료비청구의 거품을 제거하기 위한 실사 시스템이 강화되어야 한다. 즉, 허위청구, 중증질환으로의 상병왜곡, 묶음(화) 청구, 중복진료 등 재정누수분야에 집중 실시하고 이러한 부정청구를 감지할 수 있는 사전감시지표를 개발하여 효과적으로 대처해 나가야 한다. 한편 심사시스템의 개선노력과 더불어 서비스의 적정성을 평가하는 역할이 향후의 중점과제로 추진되어야 한다. 의료기술이나 검사항목 중에서 과잉진료나 과소진료의 위험이 있는 행위항목에 대해 꾸준한 모니터링을 통하여 급여·심사기준 및 상대가치수가를 조정해 나가야 한다. 또한 의료장비의 발전속도는 매우 빠르기 때문에 장비 의 가격과 질에 대해 정기적으로 평가하여 급여와 수가기준을 개정하여야 한다.
5) 관리시스템 개편과 보험자기능의 재정립
(1) 관리효율 제고를 위한 시스템 개편 조직뿐 아니라 재정의 통합체제가 출범함에 따라 통합관리 시스템의 재정비가 필요하다. 전국적인 통합관리의 장점을 발휘하기 위해서는 무엇보다도 정보전산시스템 을 충분히 활용하여야 한다. 전 국민의 부담능력을 계측할 수 있는 자료와 의료이용 자료를 축적하여 자격, 보험료부과, 급여 등을 체계적이고 종합적으로 관리할 수 있어야 한다. 이때에 건강보험 적용대상자뿐 아니라 의료급여대상자에 대한 정보도 함께 관리되어야 한다. 또한 개인에 대한 정보와 더불어 세대단위와 가족단위의 정보를 함께 가지고 있어야 한다. 현재 직장의 경우 가입자단위로만 관리되고 세대단위로는 관리되지 않고 있으며, 기족 내에서 직장가입자와 지역가입자가 동시에 있을 경우 각각 직장과 지역으로 나뉘어 관리되고 있다. 따라서 전 국민의 자격과 부담, 급여에 대한 체계적인 정보를 바탕으로 새로운 관리시스템을 고안하여야 하며, 이를 통하여 무임승차를 제거해야 형평성 있는 보험료부과체계와 의료혜택의 관리가 가능할 것이다. 이러한 시스템을 구축하기 위해서는 전자(IC)카드를 도입해야 하고, 전자카드를 도입하기 위한 인프라로써 의료공급자와 보험 자간에 전산망이 구축되어야 한다.
(2) 보험자기능의 재정립
보험자로서 건강보험공단의 역할을 보험료징수만 하는 부정적인 모습에서 건강서비스 관리자라는 긍정적인 모습으로 전환해나가야 한다. 그리고 질병발생 후에 비용을 보장하는 사후적 소극적 기능에서 질병 발생 이전에 건강관리와 건강증진 서비스를 지원하는 사전적 · 적극적인 기능을 강화해 나가야 한다. 이를 위해서는 건강을 위협하는 위험관리기능을 보다 강화해야 한다. 질병발생 이전에 질병위험의 발생을 사전에 예고하는 경보시스템울 구축하고, 질병발생 이후에도 질병을 비용효과적으로 관리할 수 있도록 정보를 제공하고 상담하는 서비스를 제공하여야 한다.
Ⅷ. 나오는 말
건강보험의 재정통합으로 통합논쟁은 일단락 되었고, 향후 건강보험이 국민의 의료안전망을 구현하는 신뢰받는 제도로 발전하는 데에 중지를 모아야 한다. 통합을 둘러싼 오랜 갈등의 휴유증을 건강보험의 발전을 위한 지혜를 짜내는 역량으로 승화하도록 다함께 노력해야 할 것이다. 통합이라는 형식적 목표의 달성에만 안주하고 통합이 당초에 지향했던 가치를 실현하지 못한다면 통합에 대한 근원적인 의문이 다시 재기될 것이다. 성(城)을 빼앗는 것 보다는 지키는 것이 어렵다는 명언을 다시금 상기하여야 할 것이다. 건강보험제도의 발전을 위한 최우선적인 목표는 재정정상화에 있다 재정정상화를 달성하는 과정에서 의료접근성과 부담의 형평성, 의료의 질 등 보건의료정책의 목표를 효과적으로 조화시켜 나가야 한다. 건강보험의 기본적인 지향은 전국민의 질병위험에 대처하여 필수적인 진료를 보장하는 것이지만, 우리의 의료여건과 부담능력 등 현실적인 가능성에 뿌리를 두고 정책을 추진하여야 한다. 재정 정상화는 정부-소비자-공급자 3자간의 큰 합의를 통해 풀어 나가야 한다. 즉 정부는 과감하게 국고를 투입하고 소비자는 보험료인상에 동의하고 공급자는 진료비의 통제를 받아들인다면 빠른 시일 내에 재정 정상화가 가능하고 이를 토대로 건강보험의 발전을 위한 새로운 개혁에 논의를 집중할 수 있을 것이다. 마지막으로 강조하고 싶은 것은 정보전산망에 의한 관리시스템의 도입과 보험자 스스로 관리운영의 효율화와 서비스개선을 위한 각고의 노력을 기울일 때에 신뢰받는 제도로 거듭날 수 있을 것이다.
참 고 문 헌
김태성김진수 공저, 『사회보장론』, 청목출판사, 2003.
이인재 외 공저, 『사회보장론』, 나남출판, 2001.
원석조, 『사회보장론』, 양서원, 2002.
현외정 저, 『한국사회복지법제론』, 양서원, 2003.
최병호, 신윤정, 국민건강보험 총액예산제 도입방안에 관한 연구, 한국보건사회연구원, 2003.
건강보험교육자료, 국민건강보험공단, 2004.
보건복지포럼, 한국보건사회연구원, 통권 제82호, 2003.
▲ 인터넷 사이트 ▲
국민건강보험공단 http://www.nhic.or.kr/

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