감염성 심내막염

본문내용

수 있다. 이 범주에는 효모균, 진균, P. aeruginosa, 다른 고도내성 그람음성 간균, Brucella, C. burnetii 에 의한 심내막염이 속한다.
포도구균 심내막염
포도구균 인공판막 심내막염의 사망률은 내과적 치료시 70%를 넘으나 수술적 치료로 25%까지 감소된다. 포도구균 인공판막 감염에서 심장내 합병증이 있는 경우 수술적 치료는 사망률을 20배 감소시킨다. TTE 검사에서 대동맥판막 또는 승모판막에 증식증이 보이는 포도구균 자연판막 감염 환자에서 치료 첫 주 동안 감염상태가 지속되는 경우에 수술적 치료를 고려한다. 삼천판막 단독의 심내막염은, 지속적인 발열이 있어도 수술적 치료를 요하는 경우는 드물다.
전신적 색전증의 예방
색전증에 의한 사망률과 지속적 유병율은 주로 뇌혈관이나 관상 동맥의 폐색이 있는 환자들에 국한된다. 심초음파로 증식의 크기와 해부학적 구조를 관찰하는 것은 전신적 색전증의 위험성이 높은 환자를 예측할 수는 있지만 수술에 의해 색전증은 예방하는 효과가 수술과정의 위험성을 능가하는 환자를 감별할 수는 없다. 색전증의 위험도가 높은 환자에서 동시에 다른 수술적 효과를 얻는 경우에 수술적 치료의 효과가 높다.
심장 수술의 시기 판막 기능 부전과 진행하는 심부전을 교정하는 수술은 추가적 항생제 치료를 위해 연기되어서는 안 되는데 이런 과정 중 사망률이 증가하기 때문이다. 감염이 조절되지 않거나 판막 주위 농양이 있는 경우도 수술을 연기하면 안된다. 감염이 조절되고 울혈성 심부전이 내과적 치료로 완전히 호전되는 경우에만 수술을 지연할 수 있다. 배양 양성이었던 자연판막 심내막염의 2%, 인공판막 심내막염의 15%에서 수술후 인공판막의 심내막염이 재발할 수 있다. 그러나 이런 위험성은 수술을 부적절하게 연기하거나 시행하지 않는 경우에 초래되는 높은 사망률에 비하면 높지 않은 것이다.
심내막염의 신경학적 합병증이 동반된 환자에서는 심장 수술 후 신경학적 손상이 더 악화될 수 있다. 이러한 신경학적 악화의 위험성은 합병증 발생 시기와 수술 사이의 시간적 간격과 반비례한다. 따라서 가능하면 심장수술은 연기해야 한다. 파열된 진균 동맥류는 결찰을 시행하고 뇌부종은 심장 수술 전에 해결해야 한다.
심장 외 합병증
비장 농양은 심내막염 환자의 3-5%에서 발생한다. 효과적인 치료를 위해 전산화 단층 촬영 유도 경피적 배액술 또는 비장 절제술이 필요하다. 진균 동맥류는 심내막염 환자의 2-15%에서 발생하는데 이중 절반은 뇌동맥을 침범하여 두통, 국소적 신경 증상, 또는 출혈을 일으킨다. 뇌동맥류는 혈관 조영술로 추적한다. 일부는 저절로 좋아지지만 지속적이거나 커지거나 유출이 있는 경우 가능하면 수술적으로 치료해야 한다. 뇌동맥외 동맥류는 국소 통증, 종괴, 국소적 허혈, 또는 출혈로 나타나고 이런 동맥류의 치료를 위해 일반적으로 절제 수술을 시행한다.
예후
치료받지 않은 감염성 심내막염은 치명적이나 치료시 사망률을 크게 줄일 수 있다. 자연 판막, 인공판막 심내막염 전체에 사망률은 17-36%이다. 위험도가 낮은 집단, S. aureus, 진균등에 의한 감염성 심내막염은 예후가 좋고, 울혈성 심부전증, 신경학적 합병증을 가지고 있는 경우 예후가 나쁘다. 재발은 원인 균에 따라 다르다. alpha-hemolytic streprococcus 는 5% 미만의 재발율을 보인다. 특히 인공 판막 심내막염 환자의 경우 재발율이 높다. 정맥 주사용 마약 사용자, 고령, 인공판막 환자는 12-16%에서 재발한다.
감염성 심내막염의 예후는 다양한 여러 인자들에 의해 영향을 받는다. 결정적 영향을 주는 인자로는 고령, 중증의 동반 질환, 진단의 지연, 인공 판막이나 대동맥 판막 침범, 침습적인 또는 항생제성 병원균, 심장내 합병증, 주요 신경학적 합병증을 가진 경우이다. 사망과 나쁜 예후는 항생제 치료의 실패보다 오히려 동반 질환의 상호 영향, 심내막염과 연관된 말초 장기 합병증과 관련되어 있는 Viridnas streptococci, HACEK 군, 장구균에 의한 자연판막 심내막염 환자의 전반적인 생존율은 85-90%이다. 만약 정맥 주사를 하지 않는 황색포도구균 자연판막 심내막염 환자에서는 생존율이 55-70%인 반면 마약 정맥주사를 하는 환자에서 생존율이 85-90%이다. 판막 치환술 수 2달 이내 시작된 인공판막 심내막염의 생존율은 40-50% 인데 반면 그 이후 발생하는 경우 10-20%이다.
예방
균혈증이 감염성 심내막염의 중요한 병리적 증상이기 때문에 감염성 심내막염의 위험성이 높은 환자에서 예방적 항생제는 발병율을 줄일 수 있다. 그러므로 감염성 심내막염으로 인한 균혈증의 과거력을 가진 환자에서 예방적 항생제 투여는 기본적인 과정이다. 어떤 환자 대조군 실험에서는 예방적 항생제의 치료가 감염성 심내막염의 발병을 10%까지 예방할 수 있다고 한다. 게다가 동무실험에서 예방적 항생제는 효과적이었다. 그러나 후행성 epidemiologic study 에서는 치과치료와 감염성 심내막염 사이에 연관성을 증명하지는 못했다. 그럼에도 불구하고 예방적 항생제 사용의 장점은 확립되지 못했다. 감염성 심내막염을 높은 위험도, 중등도 위험도, 낮은 위험도로 나누었을 때 앞의 두 경우는 예방적 항생제를 권장한다. 감염성 심내막염의 위험도가 특히 높은 MVP 환자의 경우 항생제가 필요하다. MVP에서 murmur 가 들리거나, Echo에서 MR이나 mitral leaflet 의 두꺼워짐이 있는 환자의 경우 예방적 항생제가 요구된다. Staphylococci, Streptococci, enterococci 등 미생물이 심내막에 붙어 출혈을 일으키는 경우에 예방적 항생제 전처치가 필요하다. 즉 구강이나, genitourinary 치료시 예방적 항생제가 필요하다.
Referance
Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition
Cecil Textbook of Medicine, 22nd Edition
Harrison's Principles of Internal Medicine, 15th Edition

키워드

감염,   심내막염,   endocarditis,   infectious,   infectious endocarditis