중환자실(ICU) ICH case, A+성적 받은 특급 칭찬 자료입니다!!! 만점보장!!!!!!

소개글

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목차

1. 뇌졸중 위험요인
2. 종류
3. 병태생리
4. 진단검사
5. 증상과 징후
1) 뇌졸중 종류에 따른 증상
6. 치료와 간호



1. 간호사정
1) 일반적 정보
2. 간호과정의 적용

본문내용

-구음장애
-연하장애
-지각장애
-합병증: 폐렴, 요로감염, 소화관출혈, 심부 정맥혈전증(DVT), 욕창 등
-수술하게 될 경우: 드레인 관리, 창부관찰
혈압의 엄중관리
장애부위와 상관성이 있는 뇌신경증상, 어떤 증상이 나타나는가 사정한다.
발병 24시간 후 동안의 뇌신경증상과 활력징후의 변화
③ 지주막하출혈(뇌동맥류, 뇌동맥기형)의 간호 Point
관찰사항
관찰의 포인트
-의식정도
-Vital sign의 변동
-수막자극증상: 두통, 구토, 경부경직, 케르 니그징후, 브루진스키징후
-두개내압항진 증상: 두통, 구토, 시력장애
-동공·안구증상
-수분밸런스
-합병증: 폐렴, 요로감염, 소화관출혈, 심부 정맥혈전증(DVT), 욕창 등
-수술 드레인 관리 → 개두 뇌동맥류 클리 핑 항목
급격한 두통과 구토, 의식저하를 동반하고 있는가 사정한다.
예후를 좌우할 최대 관건인 뇌신경증상의 변화와 혈압과의 관계를 본다.
호흡, 심전도를 모니터링 한다.
환자상태의 섬세한 변화를 놓치지 않는다.
간호과정
1. 간호사정
1) 일반적 정보
상환 HTN 및 과거 고대구로병원에서 PCI Hx 있으신 분으로 타원 내원. Hematoma aspiration 시행 후 보존적 치료 유지함. 현재 의식상태는 혼미상태이고 의사소통이 불가능한 상태로 보존적 치료위해 본원으로 전원함.
진단명
주. Deep Intracerebral hemorrhage
과거력
-HTN
-PCI(경피적관상동맥중재술
-Lt knee op
가족력
무□
유□ (고혈압□ 당뇨□ 결핵□ 간염□ 암□ 뇌졸중□ 기타□)
알 수 없음■
4) 검사 및 결과
(1) 검사명 - CBC, Diff. count(stat)
검사항목
결과
Low
or High
참고치
결과단위
WBC
12.2
▲
4 - 10.8
10＾3/l
RBC
3.74
▼
4.2 - 6.1
10＾3/l
Hgb
11.2
▼
13 18
g/dL
Hct
34.5
▼
38 - 52
g/dL
RPW
14.6
▲
11.5 - 14.5
%
PDW
18.0
▲
12.0 - 17.5
%
간호과정의 적용
#1. 과다한 객담과 관련된 기도개방유지 불능
사정
간호목표
O:
-의식수준 semicoma로 자발적인 기침을 할 수 없음
-grunting sound 들림
-객담을 스스로 배출할 수 없음
[ 단기목표 ]
대상자의 객담 점도가 묽어지고 양이 감소한다.
대상자는 호흡 시 grunting sound가 들리지 않는다.
[ 장기목표 ]
대상자는 충분한 환기를 유지한다.
대상자는 기도가 개방된 상태를 유지한다.
계획
이론적 근거
수행
① 하루 2시간마다 호흡상태(호흡수, 호흡양상, 호흡음)를 사정한다.
→호흡상태의 사정은 대상자의 현재 상태를 평가하는 지표임
매일 2시간마다 대상자의 호흡상태를 사정하였다.
② 2시간마다 position change를 수행하고, 호흡이 용이하도록 상체를 올린 position을 취해준다.
→상체를 up한 position은 폐의 확을 돕고 분비물을 중력에 의해 배액함
2시간마다 position change를 수행하였으며, 매 position을 취할 때마다 상체를 상승시킨 position을 취해주어 폐 확장을 도왔다.
③ 필요시 기도흡인을 한다.
→gruting sound가 들리면 즉시 suction하여 분비물을 제거해야 함
매 position change 전에 p-tube와 oronasl을 suction하여 분비물을 제거하는 것을 관찰하였다. ventilator 알람이 울리면 suction하여 기도 내 분비물을 제거하는 것을 관찰하였다
④ 필요시 정맥으로 수액을 공급한다.
→수액의 공급은 대상자의 분비물을 묽게하여 배출을 용이하게 함
정맥으로 H/D 1L를 중심정맥 line을 통해 공급하는 모습을 관찰하였다. H/D 수액은 순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급ㆍ보정,대사성 산증의 보정, 에너지 보급 시 사용된다.
⑤ 가습된 산소를 제공하여 적절한 습도를 유지한다.
→가습화된 산소의 공급과 적절한 습도의 유지는 분비물을 묽게하여 배출을 용이하게 함
ICU 내에 매일 가습기를 틀어주어 적절한 습도를 유지하였고, CMV 적용 시 멸균증류수를 넣어 inspiration되게 하여 가습화된 산소를 공급하였다.
평가
대상자는흰가래가 소량-중간 정도로 많지 않은 객담으로 양이 감소하였다.
대상자는 호흡시 그렁거림이 들리지 않고, ventilator에 의해 충분한 환기를 유지하여 O2 Sat이 정상범위를 유지하고 있다.
#2. 분비물 정체와 관련된 비효율적 기도청결
사정
간호목표
O:
-기침하는 모습을 관찰함
-의식수준 semicoma로 자발적인 기침을 할 수 없음
-cyanosis 관찰
[ 단기목표 ]
대상자는 분비물의 양이 감소한다.
대상자는 정상적인 범위 내에서 O2 Sat을 유지한다.
[ 장기목표 ]
대상자의 기도개방성이 증가한다.
대상자는 충분한 환기를 유지하여 편안하다.
계획
이론적 근거
수행
① 대상자의 Saturation을 지속적으로 모니터링 한다.
→산소포화도의 정상범위는 95~100%임
산소포화도 측정기의 센서를 손가락에 부착하고 있으며, 지속적으로 산호포화도를 사정하였다.
② 적절한 산화를 유지하는 자세를 유지한다.
→head up 30도 자세는 호흡곤란을 경감시켜줌
→매 2시간마다 position change를 수행하였으며, 수행 후에는 상체를 30도 올린 semi 파울러씨 체위를 취해 산화가 증진되도록 하였다.
③ 적절한 수분을 공급하고 I/O를 관찰한다.
→객담을 묽게 하여 객담배출을 증진시키고, 수분소실에 대처하기 위함
semicoma인 상태로 oral 섭취가 어려우며, 중심정맥 line을 통해 정맥수액요법을 실시하는 것을 관찰하였다. Daily I/O check를 관찰하였다.
④ 상하기도의 청결을 위해 필요시 흡인을 한다.
→부분적 기도폐쇄가 있을 경우에는 기침을 유도하여 기도를 깨끗이 해야 함
대상자가 기침을 하거나 Sat이 정상범위보다 이하로 떨어지는 경우, suction을 하여 기도청결을 도왔다.
평가
대상자는 분비물이 많은 양에서 중간-소량을 감소하였고, 정상적인 범위의 O2 Sat을 유지하였다.
대상자는 분비물의 양이 감소하였다.

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