[소아정신case] Personality disorder, R/O ADHD

소개글

[소아정신case] Personality disorder, R/O ADHD에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1.성격장애(Personality Disorder)

2.ADHD

3.진단명 : Personality disorder, R/O ADHD
<<간호사정>>
사회적 정보
신체적 정보
질병과 관련된 정보
정신상태사정
일상생활에 관한 정보
가계도
<<간호과정>>
간호진단(Nursing Diagnosis)
자료 (SD, OD)
간호목표(장기적목표, 단기적목표)
표준간호계획 (이론적 근거)
간호계획
수행 및 평가

<<전체적인 평가(소감문)>>

간호기록

본문내용

이를 뚫고, 책을 집어 던지는 행동을 관찰함.
S : “물건을 집어 던졌는지 몰라요, 기억안나요~”
O: oo에게 방바꾸기를 수차례 요구 했으나 이루어지지 않아 탁구대위에 있는 옷을 집어 던지는 것을 관찰함.
o: 약속행동 check시간에 과 가벼운 순서다툼을 하다 주먹으로 폭력을 행함.
A : 학습장애, 주의력 결여, hyperactivity, 폭력잠재성
I :
오전3회, 오후2회씩 10분간 환자의
Attitude, Behavior, Speech 관찰하였다.
타인에게 폭력을 행하였으므로, 병동규칙에 따라 24시간 Band하였다.
E:
위협하는 자세.주먹을 쥐거나 이를 악무는 행동
활동과다, 주의산만, 학습집중력 부족
시선의 마주침을 피하고, 말보다 행동이 앞서는 경향
끊임없이 불평, 의존, 요구를 반복
천천히 이야기 함, 빠른 노래를 부를 경우 쫓아가지 못함, 순서를 기다리지 못하고, 조르기가 반복됨이 관찰되었다.
SN이수정
월
일
시간
간 호 기 록
sign
7
15
8:30
AM
11AM
O : 3:55 PM까지 Band 유지.
S : “선생님~이리 와보세요. 저랑 놀아요~”
“선생님 저랑 같이 있어요.”
“OO야..이리와봐~. 나랑 놀자~”
O : Band 시간을 떼우기 위해 주변사람에게 말시키는 행동을 관찰함.
A : hyperactivity
I :
오후 3시 55분까지 Band.
Band시 환자와 대화하지 못하게 하였다.
Band시 환자의 안전을 위해 침대 주변에 안전을 해칠만한 물건은 치웠다.
Band시 환자의 안전을 위해 30분에 한번씩 환자의 병실을 관찰하였다.
E: 오후3시50분에 안전하게 Band remove하였다.
SN이수정
월
일
시간
간 호 기 록
sign
7
18
9AM
10AM
11AM
O : 검사실에서 검사를 기다리는 시간에 옆에 있는
신문지를 공처럼 만들어 타인에게 던지는 행동을 함.
O : 공부시간에 학생선생님께 그림을 그려달라고 요구하였으나, 학생선생님께서 순서가 있으니 내일 그려주겠다고 하였다. 조용히 자리에 앉아 공책에 연필을 왔다갔다 낙서하며 종이를 뚫고, 공책을 접어 책상 밑으로 던져 넣어두었다.
S : “땅바닥에 있는 신문을 보고 있으니깐 땅그지~지.
그리고 거지니깐 그렇지~ 메롱~”
“날 괴롭히는 사람들 죽이고 싶다. 확 목을 비틀고
싶다.”
“어떻게 해서 그런 생각을 하지?”(SN)
“난 성격이 나쁘고 괴팍한 애라서 괜찮아요.”
나뭇잎을 모양내면서 “이건 뻐큐야.”
A : 주의력 결여, hyperactivity, 폭력잠재성
I :
역할 모형으로서 기능하였다.
①온화한 태도를 보인다.
②감정을 말로 표시한다.
③긍정적인 인간관계를 조성한다.
④자기와 타인에 대한 배려의 중요성에 대해서 대화한다.
매일 환자와 잠시 동안의 상호작용과 활동을 하기 위한
계획된 시간을 세웠다.
1)9시30분부터 10분간 선생님과 대화할
시간으로 계획 하였다.
2)10시부터 11시까지 학습 시간에 공부할
과목을 계획 하였다.
3)11시10분부터 10분간 선생님과 대화할
시간으로 계획 하였다.
4)1시부터 10분간 선생님과 대화할 시간으로 계획하였다.
5)3시30분부터 10분간 선생님과 대화할
시간으로 계획하였다.
E:
- 환자가 온화한 태도를 보였고, 감정을 말로 표시하였으며, 긍정적인 인간관계를 조성하도록
노력하는 것을 관찰하였다.
- “오늘은 기분이 좋아요~”
- “아까 그지라고 놀려서 미안해~”
- “oo야.. 과자같이 먹자~”
- “지금 선생님과 대화할 시간이예요~”라고 말하였다.
SN이수정
월
일
시간
간 호 기 록
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7
19
10AM
S : (짜증내는 목소리로) “왜 나한테만 그러는데~
너가 뭔데?”
O : 학습시간에 10분에 한번씩 과목을 바꾸어가면서 공부하는 모습과 왔다갔다하는 행동과다 관찰됨.
양쪽다리를 산만하게 떠는 모습 관찰됨.
떠는 다리 STOP시키면 바로 멈춘후 5분~10분후 다시떰.
A : 학습장애, 주의력 결여, hyperactivity
I :
환자의 상호작용과 활동을 하기 위한 시도를 칭찬하였다.
(학습시간에 한 과목을 10분 이상 집중시키기 위해, 한 페이지 공부 할 때마다 칭찬을 해주었다.)
(다리를 떨지 말게 하고, 떨지 않을 때 칭찬해주었다)
사람들에게 부드럽게 이야기 할 것을 요구하며,
환경적 자극을 감소시켰다.
E:
- 한 과목을 30분 동안 공부하였다.
- 다리 떠는 것을 관찰할 수 없었다.
- 환자는 주변 친구들이나 선생님께 부드럽게 이야기하는 것을 관찰할 수 있었다.
- “지금 선생님과 대화할 시간 이예요~”라고 말하였다.
(7월18일 ‘매일 환자와 잠시 동안의 상호작용과 활동을 하기 위한 계획된 시간을 세웠다.‘ 수행 결과)
SN이수정
월
일
시간
간 호 기 록
sign
7
20
11AM
S : “선생님 화가날 때 벽을 주먹으로 쳐도 되요?”
“어떻게 해서 그렇게 생각하지?” (SN)
“그냥 그렇게 하고 싶어요~”
A : 폭력잠재성
I :
계획에 따라 오전에 3회 오후에 2회 10분간의 상호작용을 하였다.
물리적 행동이 아니라 말로 표현하도록 권했다.
E:
- “지금 선생님과 대화할 시간 이예요~이시간이 제일 좋아요~”라고 말하였다.
- 화가 날 때마다 “선생님, 화나요.”라고 말하였다.
- 타인이 환자를 화나게 할 때, 선생님께 자신의 감정을 말하였다.
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월
일
시간
간 호 기 록
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7
21
11AM
S : “확 쟤 죽이고 싶어~.”
“어떻게 그렇게 생각하지?”(SN)
"날 시러하고, 날 괴롭혀~.“
O : 다름 사람 물건을 말없이 가지고 가 물건 주인이
“왜 가져가~”라고 말하면 그 물건을 집어 던지는 것을 관찰함.
OO에게 수차례 방바꾸기를 요구하고, 선생님께 방바꾸어달라고 요구하였으나, 이루어지지 않자,
방안에서 공책에 빠를게 낙서를 하고, 집어던지는 것을 관찰함.
A : 폭력잠재성
I :
환자를 신체적으로 억제하기 위해 충동 시 직원을 찾겠다는 계약을 환자로부터 받았다.
E:
- “화가날 때 선생님을 찾을께요~”라고 말하였다.
- “선생님, 방바꾸지 못해서 너무 화가서 물건을 던지고 싶어요.”라고 말하였다.
SN이수정

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