심근경색증 (Myocardial Infarction)

목차

문헌고찰

간호력

진단검사

약물치료

problem list

간호진단 우선순위 1~5

간호과정

☆ 질병과 관련된 급성 통증

☆ 분비물의 부적절한 배출과 관련된 비효율적 기도 청결

☆ 침상 안정과 관련된 자가간호 결핍

체크리스트

본문내용

법
Change position(수행) : 오른쪽으로 누워 있다면 반대편 쪽으로 몸을 돌리고 등과 다리에 베게를 대주며 손목에 수건을 대주고 환자복이나 시트가 구김이 없도록 함
ROM(수행) : 어깨관절, 엉덩관절, 목관절, 팔꿈치관절, 전완관절, 손목관절, 손가락관절, 무릎관절, 발목관절, 발가락 관절 운동 실시
Restraint(수행) : 난동을 부리거나 산소를 달고 있는데 뺄 가능성이 있는 등의 환자들에게 실시하였다.
I&O check(수행) : 아침 5시 30분, 오후 2시, 오후 8시 체크
Skin care(관찰) : 욕창 환자들 드레싱 관찰
위관영양(수행) : feeding, 약 드림
흡인(관찰) : 한 시간마다, 필요시 수시로 흡인 실행
Perineal care : 유치도뇨를 삽입하고 있는 환자들에게 회음부간호 필요
Wound care(관찰) : 상처 난 부위에 드레싱 하는 것 관찰
enema(관찰) : 정체관장 하는 것 관찰
foley catheterization : 삽입하는 것을 보지는 못하고 스스로 배뇨가 안 되는 분들에게 삽입이 되어 있는 것만 관찰
bladder irrigation : 방광내에 고인 혈괴, 농, 점액 등을 씻어내고 방광내에 약을 주입하여 염증을 예방, 치료함 그리고 유치도뇨관의 개방성을 유지함
Endotracheal tube & tracheostomy site care(관찰) : 진물이 조금 나오고 드레싱 하는 것 관찰
O2 공급, 가습기 공급 : 산소호흡기를 달고 있고, 필요시 가습기가 설치됨
감염관리 교육 : 환자들에게 감염에 대한 예방 교육을 실시
Conscious level 측정(관찰) : 의식은 alert, drowsy, confused, delirious, stuporous, comatose가 있다
Pupil reflex 측정 : prompt - 빛을 가하면 동공크기가 줄어든다.
fixed - 빛을 가해도 동공크기 변화가 없다.
sluggish -빛을 가한후 동공 크기가 서서히 줄어든다.
hippus - 빛을 가한후 동공 크기가 커졌다 작아졌다한다. 동공동요
pinpoint purple(ppp)-동공이 작아지는 축동작용
CVP check 및 관리 : 우심방 혹은 신체를 돌고 귀환하는 모든 혈액이 지나가는 대정맥의 압력을 말하며, 중심정맥압 측정(Central Venous Pressure : CVP) 은 신체의 수분상태와 우심실 기능에 대한 정보를 제공한다. 또한 중심정맥압은 순환과 관계가 깊어 혈액의 양과 증가된 혈액의 양을 견디는 심장의 능력에 대한 정보를 주기 때문에 수액요법을 위한 귀중한 지침이 된다. 정상치는 5-10 cmH2O 5 cmH2O : 출혈이나 기타 원인으로 순환혈량이 감소하고 있음을 의미. 15 cmH2O : 과중한 수액주입으로 인한 과혈량, 울혈성 심부전 발생.
EKG monitor : 심장의 전기적인 율동을 지속적으로 감시할 뿐만 아니라 그밖에도 SaO2, NBP, 그리고 침습적 동맥혈압, 중심정맥압 등을 지속적으로 모니터하기 위해 사용
Arterial line 관리-brachial a.
-femoral a.
Pulse oximeter : 모세혈관이 풍부한 손가락 끝에서 직접 산소 포화도를 측정함으로써 동맥혈 가스 분석을 대신함
ABGA : PH : 7.35 ~ 7.45
PCO2 : 35~45
PO2: 80~100
HCO3 : 22~26
산소포화도 : 95~100%
ABGA&S/E 결과에 따른 manage 방법
Breath sound 청진(수행) : 수행은 하였으나 정확히 한건지는 잘 모르겠음
Heart sound 청진(수행) : 심첨맥박 청진
Bowel sound 청진(수행) : 꾸루룩거리는 소리 들림
Chest tube/chest bottle
Infusion pump
Intubation(관찰) : 많은 환자들이 기관, 비위관 삽입을 하고 있음
Ambu bagging
Ventilator
CPCR
응급약품 투여 및 관리
Defebrillator : 생명을 위협하는 부정맥을 제거하기 위해 심장에 전류를 전달하기 위한 것으로, 이것은 전기 충격을 주는 순간에 심근 전체가 탈분극되도록 하고 심장 작용을 정상으로 회복해준다
CVVH : continuous veno-venous hemofiltration
PTCA 환자 간호 : 경피경관 관상동맥성형술
Pacemaker 관리
Open heart surgery 간호
OP wound care
드레싱 후 거즈 등 분비물 관리
위세척
임종환자 간호

키워드

심근경색증,   (Myocardial Infarction),   MI,   간호과정,   케이스 스터디