소아과 실습-AGE

목차

일반사항 (나이, 성별, 부모님의 나이와 학력, 주거상태, 가족사항)
간호력 (과거병력, 개인위생, 식습관, 배변습관, 수면습관, 놀이습관, 행동...)
현병력 (주호소, 대상자의 병명 AGE에 대한 간단한 정리, 진행한 검사, 약물)
신체검전
DDST
SOAPIE

본문내용

“빠빠”하면서 손을 흔든다.
짝짝꿍을 한다.(P)
→ 병민이 어머니가 병민이를 무릎에 앉히고, “엄마 앞에서 짝짝꿍” 하고 노래를 불러주었
더니 손뼉을 친다.
원하는 것을 표현한다.(P)
→ 물이 먹고 싶을 때, ‘무~’라고 한다.
▶ 미세운동적응 발달
컵안에 적목을 넣는다.(F)
→ 컵안에 나무도막블럭을 넣으려고 하나 4번 정도 수행했을 때 1번 성공했다.
연필로 제멋대로 그린다. (F)
→ 연필을 제대로 꽉 쥐지 못해 그림을 그릴 수 없었다.
적목을 다른 손으로 옮겨 잡는다.(P)
→ 나무도막블럭을 왼손에서 오른손으로, 오른손에서 왼손으로 옮겨 잡을 수 있다.
건포도를 집는다. (P)
→ 그릇에 담겨있는 새알 쵸콜렛(건포도 크기)을 집어서 먹는다.
적목을 양손에 잡고 두드린다. (P)
→ 나무도막블럭을 양손에 잡고 두드리며 놀 수 있다.
▶ 언어 발달
두 단어를 말한다.(F)
→ ‘엄마’, ‘아빠’, ‘맘마’, ‘물’ 등의 한 단어는 부정확하게 말할 수 있으나 두 단어 는 말하지 못 한다.
한 단어를 말한다.(P)
→ ‘엄마’, ‘아빠’, ‘맘마’, ‘물’ 등의 한 단어를 말할 수 있다.
엄마, 아빠를 부른다.(P)
→ ‘엄마’, ‘아빠’를 부를 수 있다.
말소리를 흉내낸다. (P)
→ 우리가 장난감 자동차를 가지고 ‘붕붕~’ 했을 때 ‘부우~부우~’하면서 흉내낸다.
분명치 않게 재잘거린다 (P).
→ 혼자 놀면서 ‘웅얼웅얼’한다.
▶ 운동 발달
혼자 잘 서 있는다. (F)
→ 무언가를 붙잡고는 오래 서 있을 수는 있으나 혼자서는 균형을 잡지 못하고 금방
주저앉는다.
잘 걷는다.(F)
→ 우리가 손을 잡아주었을 때는 아장아장 걸으나 혼자서는 걷지 못한다.
허리를 굽혔다가 바로 선다.(F)
→ 풍선을 주우려고 허리를 굽히면 이내 앞으로 고꾸라진다.
붙잡고 일어선다.(P)
→ 침대 난간을 붙잡고 혼자 일어설 수 있다.
잠시동안 선다.(P)
→ 잠깐동안은 혼자 서 있을 수 있다.
영 역
검 사 종 목
나이별
성공%
Pass / Fail
개인성ㆍ사회성 발달 영역
숟가락을 사용한다.
45%
F
집안일을 흉내낸다.
55%
P
컵으로 물을 마신다.
60%
P
공놀이를 한다.
60%
P
‘빠이 빠이’를 한다.
80%
P
짝짜꿍을 한다.
80%
P
원하는 것을 표현한다.
75%
P
컵안에 적목을 넣는다.
65%
F
미세운동ㆍ적응발달 영역
연필로 제멋대로 그린다.
65%
F
적목을 다른 손으로 옮겨 잡는다.
55%
P
건포도를 집는다.
60%
P
적목을 양손에 잡고 두드린다.
55%
P
2단어를 말한다.
45%
F
언어발달 영역
1단어를 말한다.
50%
P
엄마 아빠를 부른다.
60%
P
말소리를 흉내낸다.
85%
P
분명치않게 재잘거린다.
85%
P
혼자 잘 서 있는다.
60%
F
운동발달 영역
잘 걷는다.
45%
F
허리를 굽혔다가 바로 선다.
50%
F
붙잡고 일어선다.
90%
P
잠시동안 선다.
90%
P
SOAPIE-1
S- " 먹기만 하면 다 토하고, 설사해버려서 걱정이에요..“ (보호자)
O- 의식상태: Alert
vomiting 5~6회/day
stool: 5~6회/day(양상-SYW), urine: 10회이상/day
피부탄력성이 없으며 온감있음.
시진시 입술이 마르고, 입안이 건조함.
Dx: Acute GE
V/S: T- 37.8℃ R-36회/min P-148회/min
A- 질병과 관련된 체액부족
P- 1일 이내에 환아는 체액부족의 증상을 나타내지 않을 것이다.
I- q4h로 활력징후의 변화를 사정함
수시로 피부탄력성과 구강점막을 사정함.
섭취량과 배설량을 관찰했으며 그에 맞춰 IV drop수를 조절함. (10gtt/min)
구강섭취를 권장함(물을 젖병에 넣어 먹도록 함)
처방된 약물을 투여하고 부작용을 관찰함.(po-Galantase)
체액부족 위험요인과 중재에 대해 환자와 가족을 교육시킴
E- "이젠 설사를 조금 덜 하네요“
vomiting: 1~2회/day
stool: 2회/day(양상:AYP)
피부탄력성이 있으며 온감이 없어짐.
시진시 입술이 촉촉하고, 입안이 건조하지 않음
V/S: T- 37.4℃ R-32회/min P-132회/min
SOAPIE-2
S- "애가 열이 있는 것 같아“(보호자)
O- 옷이 축축히 젖을 정도로 땀을 흘림.
얼굴에 홍조를 띠고 입술이 건조함.
피부촉진시 열감이 느껴지며 피부가 축축하고 탄력성이 없음
우유도 먹지않고 울면서 보챔
Dx- AGE
V/S- T- 38.8℃ R-42회/min P-143회/min
A- 질병과 관련된 고체온
P- 1시간 이내에 환아의 체온이 정상범위로 돌아올 것이다.
I- 물수건으로 환아의 몸을 닦아주고 옷을 갈아 입혀줌.
담요를 걷어내고 옷차림을 가볍게 함.
Dr. report 후 처방된 약물을 투여했음(Bumpyrine)
보호자에게 환아의 수분섭취를 권장함.
환아의 체온을 20분 간격으로 사정함.
활동을 줄이도록 하고 침상안정을 취하게 함.
E- "열이 좀 내린 것 같네“(보호자)
보채지 않으며 우유를 잘 먹음
얼굴에 홍조가 사라짐
땀이 흐르지 않고 피부가 축축하지 않음
열감이 없고 입술이 촉촉함
V/S: T- 36.9℃ R-34회/min P-132회/min
SOAPIE-3
S- " 설사를 너무 많이 해서 그런지 우리 애 엉덩이가 빨갛고 짓물렀어요..“(보호자)
O- 엉덩이에 넓게 발적이 있고 부분적으로 짓무름.
촉진시 열감이 있고 부종이 있음.
stool: 5~6회이상/day(양상-SYW)
Dx- AGE
A- 질병과 관련된 피부손상
P- 2일 이내에 환아의 피부손상이 완화될 것이다.
I- 피부색, 촉감, 탄력성의 변화를 사정함.
(엉덩이가 붉은색이고 열감있음. 부종이 있음)
피부간호를 수행함(순한 비누를 사용)
처방된 연고(Travocort)를 수시로 발라줌.
피부를 깨끗하고 건조하게 유지시킴
수시로 기저귀를 풀어주어 통풍시킴
매일 피부를 관찰하고 합병증 증상을 관찰함(감염, 열개)
피부간호를 수행함
E- "엉덩이 짓무른게 많이 좋아졌어요“(보호자)
엉덩이의 부종 및 발적이 감소함.
짓무름이 감소하고 열감이 사라짐.
입원기간동안 계속적인 관찰 요함

키워드

소아과 실습,   소아과 case study,   12개월 DDST