목차
1. 문헌고찰
2. 사정자료
1> 개인
1)일반정보
2)간호사정도구
2> 신체검진
3> 진단적 검사
4> 약물치료
1)투약이력
2)약물정보
*자료요약
*간호문제
3. 간호계획서
2. 사정자료
1> 개인
1)일반정보
2)간호사정도구
2> 신체검진
3> 진단적 검사
4> 약물치료
1)투약이력
2)약물정보
*자료요약
*간호문제
3. 간호계획서
본문내용
부작용도 적음.
진통효과 : codeine 65mg = ASA 650mg = AAP 650mg.
작용발현시간 15-30분, 지속시간 4-6시간, Tmax=1-2시간, t½=3.5시간
호흡질환, 인두염, 기관지염에서 진해목적으로 사용
오심, 변비, 수기, 구토, 과민증, 불안, 산동, 현기, 이명, 흥분
임부 사용시 주의.
호흡억제, 기관지천식 발작중인 환자, 심한간장애, 만성폐질환에 속발하는 심부전, 경련상태, 급성 에탄올 중독환자, 아편 알카로이드에 대한 과민한자는 사용을 금함.
실시
Phenoharbital 30mg
1TAB 1회
(식후30분)
최면, 진정제 및 항전간제.
중추신경계에 전반적인 억제작용을 나타내나 주로 상행성 뇌간 망양체 및 시상에 억제적으로 작용하며 대뇌피질에서 impulse전달을 억제함으로써 진정, 최면작용.
졸음, 두통, 발열, 식욕부진, 구역, 설사, 권태, 착란, 정신기능 저하, 지각이상, 거대 적아구성 빈혈
연용 시 의존성 나타날 수 있으므로 주의.
심부전증, 호흡기 질환자, 임부, 수유부, 신장염, 간장애 환자에게는 사용을 금함.
실시
Yal soln 67.5mg
1BTL RP 1회
(항문)
장세척제.
Sorbitol의 삼투효과와 docusate sodium의 이온활성의 상호이중작용에 의해 하행결장 전체와 증량시 상행결장까지 청소함. 위.장관 수술 또는 검사를 위한 장내용물의 배설, 불응성 변비에 사용
고창, 복통, 설사
단기간 사용.
실시
<간호계획서>
date
sign & symptom
nursing diagnosis
nursing goal
nursing interventions
scientific rationale
evaluation & revision of plan
분만1기
S:
“ 양수가 미리 터졌대요.”
O:
*12.5 11PM 양막 파열
*12.6 09:30 pelvic exam 6cm dilatation
*09:50 7cm dilatation
*10:187-8cm dilatation
*ESR(whole blood)
: 36 mm/hr(↑16)
*WBC count(whole blood)
: 11.32x 10³ /L
*09:51 enema 시행했음에도 수축 올 때마다 힘이 들어가 계속 변을 보심
#1.조기 파막으로 인한 감염의 위험성
* 대상자는 감염 증상이 나타나지 않을 것이다.
* 태아는 감염 증상이 나타나지 않을 것이다.
1.항생제를 투여한다.
2.혈액검사를 시행한다.
3.pad를 자주 교환해 준다.
4.변으로 인해 환자의 질이 오염되지 않도록 주의한다.
5.PROM 이므로 1시간 마다 V/S을 측정하고, 발열증상이 있는지 확인한다.
1.세균으로 인한 감염을 방지한다.
2.감염을 의미하는 유의한 검사 결과치의 증감을 관찰한다.
3. 따뜻하고 습한 환경에의 노출을 최소화 한다.
4.양막이 파열된 상태이므로 배설물로 인한 감염을 방지한다.
5.감염을 나타내는 증상을 사정한다.
산모는 분만 후 특별한 감염증상 (발열 등)을 보이지 않았다.
S:
“ 허리가 너무 아파요.”
“ 너무 아픈데 그냥 수술하면 안될까요?”
“ 저 빨리 분만실 갈래요.”
O:
*12/6 09:35 Moderate Ut. cont. interval 2~4/min
intensity 20~40 mmHg
*계속되는 자궁 수축으로 요통 호소하는 상태임.
*통증으로 인해 잠을 자지 못함
(by RN)
#2.자궁수축으로 인한 통증과 관련된 안위 변화
*환자는 스스로 통증을 조절하고자 노력할 것이다.
* 대상자는 보다 통증이 감소되었음을 말로 표현한 할 것이다.
* 환자는 안위를 되찾을 것이다.
1.환자 곁에서 상태를 관찰한다.
2.환자의 통증이 1~10점 기준으로 몇 점 정도인지 물어본다.
3.처방된 진통제를 투약한다.
4.대상자가 수치심을 덜 느끼도록 스크린을 쳐주고, 침상을 정리하며 조명을 낮춰준다.
5.Sim's 체위를 취해주고, 오른발에 베개 대어 준다.
6.수축 올 때 배로 심호흡하게 하러나 깊게 들이쉰 후 짧게 숨을 내쉬게 교육한다.
7.천골맛사지를 시행한다.
1.환자 상태의 변화 유무를 사정하고 필요시 간호사 선생님께 알린다.
2.환자가 느끼는 통증과 수축의 정도를 객관적으로 사정하고 내진을 통해 분만개시 여부를 확인한다. (by RN, Dr)
3.처방된 진통제를 통해 통증을 경감시킨다.
4.조용하고 안락한 환경을 제공하여 환자가 좀 더 편안하게 느끼도록 돕는다.
5.정맥귀환에 영향을 주지 않으면서 자궁수축을 강하고 적당한 빈도로 오게 한다. 또한 자궁혈액관류 좋게 하여 태아 가스교환을 증진시킨다.
6.환자의 안위를 도모하고 통증을 조절 한다.
7.천골맛사지는 산모의 요통을 감소시킨다.
산모는 천골 맛사지를 해주면 좀 더 편안하긴 하다고 했으나 여전히 심한 통증을 호소하였다.
분만2기
S:
없음
O:
*회음절개시 측방절개술 실시
*회음절개 부위에 redness관찰됨
#3.분만과 회음부 절개술의 상처로 인한 이차적 세균침입과 관련된 질 감염의 위험성
* 대상자는 감염 증상이 나타나지 않을 것이다.
1.분만으로 인한 열상 부위와 회음 절개부위를 잘 소독하여 오염되지 않도록 주의한다.
2.회음부 소독 시 위→아래, 안→밖의 방향으로 실시한다.
3.변이 질을 오염시키지 않도록 아래로 닦아낸다.
4.분만 후에도 질 감염을 막기 위하여 배설물이 질에 닿지 않도록 교육할 것을 계획한다.
5.의료진에 의한 질 감염이 발생되지 않도록 무균술을 지킨다. (마스크, 장갑, 가운)
1.외과적 처치로 인한 피부 통합성의 장애로 감염의 위험성이 증가하므로 시술부위를 깨끗하게 유지시킨다.
2.소독 시 깨끗한 곳에서 덜 깨끗한 곳으로 소독하여 감염을 방지 한다.
3.환자의 배설물이 시술 부위를 오염시킬 수 있다.
4.측방절개술은 정중절개술에 비하여 상처치유시간이 오래 걸리므로 산모 스스로의 자가 간호가 필요하다.
5. 의료진으로 인한 감염의 발생을 막는다.
의료진은 무균술을 지켜 시술을 진행하였으며, 질 감염을 막기 위하여 배설물을 항문에서 아래쪽을 닦아 버리고, 분만이 끝난 후 무균적으로 회음부위를 봉합하고 소독하였다.
진통효과 : codeine 65mg = ASA 650mg = AAP 650mg.
작용발현시간 15-30분, 지속시간 4-6시간, Tmax=1-2시간, t½=3.5시간
호흡질환, 인두염, 기관지염에서 진해목적으로 사용
오심, 변비, 수기, 구토, 과민증, 불안, 산동, 현기, 이명, 흥분
임부 사용시 주의.
호흡억제, 기관지천식 발작중인 환자, 심한간장애, 만성폐질환에 속발하는 심부전, 경련상태, 급성 에탄올 중독환자, 아편 알카로이드에 대한 과민한자는 사용을 금함.
실시
Phenoharbital 30mg
1TAB 1회
(식후30분)
최면, 진정제 및 항전간제.
중추신경계에 전반적인 억제작용을 나타내나 주로 상행성 뇌간 망양체 및 시상에 억제적으로 작용하며 대뇌피질에서 impulse전달을 억제함으로써 진정, 최면작용.
졸음, 두통, 발열, 식욕부진, 구역, 설사, 권태, 착란, 정신기능 저하, 지각이상, 거대 적아구성 빈혈
연용 시 의존성 나타날 수 있으므로 주의.
심부전증, 호흡기 질환자, 임부, 수유부, 신장염, 간장애 환자에게는 사용을 금함.
실시
Yal soln 67.5mg
1BTL RP 1회
(항문)
장세척제.
Sorbitol의 삼투효과와 docusate sodium의 이온활성의 상호이중작용에 의해 하행결장 전체와 증량시 상행결장까지 청소함. 위.장관 수술 또는 검사를 위한 장내용물의 배설, 불응성 변비에 사용
고창, 복통, 설사
단기간 사용.
실시
<간호계획서>
date
sign & symptom
nursing diagnosis
nursing goal
nursing interventions
scientific rationale
evaluation & revision of plan
분만1기
S:
“ 양수가 미리 터졌대요.”
O:
*12.5 11PM 양막 파열
*12.6 09:30 pelvic exam 6cm dilatation
*09:50 7cm dilatation
*10:187-8cm dilatation
*ESR(whole blood)
: 36 mm/hr(↑16)
*WBC count(whole blood)
: 11.32x 10³ /L
*09:51 enema 시행했음에도 수축 올 때마다 힘이 들어가 계속 변을 보심
#1.조기 파막으로 인한 감염의 위험성
* 대상자는 감염 증상이 나타나지 않을 것이다.
* 태아는 감염 증상이 나타나지 않을 것이다.
1.항생제를 투여한다.
2.혈액검사를 시행한다.
3.pad를 자주 교환해 준다.
4.변으로 인해 환자의 질이 오염되지 않도록 주의한다.
5.PROM 이므로 1시간 마다 V/S을 측정하고, 발열증상이 있는지 확인한다.
1.세균으로 인한 감염을 방지한다.
2.감염을 의미하는 유의한 검사 결과치의 증감을 관찰한다.
3. 따뜻하고 습한 환경에의 노출을 최소화 한다.
4.양막이 파열된 상태이므로 배설물로 인한 감염을 방지한다.
5.감염을 나타내는 증상을 사정한다.
산모는 분만 후 특별한 감염증상 (발열 등)을 보이지 않았다.
S:
“ 허리가 너무 아파요.”
“ 너무 아픈데 그냥 수술하면 안될까요?”
“ 저 빨리 분만실 갈래요.”
O:
*12/6 09:35 Moderate Ut. cont. interval 2~4/min
intensity 20~40 mmHg
*계속되는 자궁 수축으로 요통 호소하는 상태임.
*통증으로 인해 잠을 자지 못함
(by RN)
#2.자궁수축으로 인한 통증과 관련된 안위 변화
*환자는 스스로 통증을 조절하고자 노력할 것이다.
* 대상자는 보다 통증이 감소되었음을 말로 표현한 할 것이다.
* 환자는 안위를 되찾을 것이다.
1.환자 곁에서 상태를 관찰한다.
2.환자의 통증이 1~10점 기준으로 몇 점 정도인지 물어본다.
3.처방된 진통제를 투약한다.
4.대상자가 수치심을 덜 느끼도록 스크린을 쳐주고, 침상을 정리하며 조명을 낮춰준다.
5.Sim's 체위를 취해주고, 오른발에 베개 대어 준다.
6.수축 올 때 배로 심호흡하게 하러나 깊게 들이쉰 후 짧게 숨을 내쉬게 교육한다.
7.천골맛사지를 시행한다.
1.환자 상태의 변화 유무를 사정하고 필요시 간호사 선생님께 알린다.
2.환자가 느끼는 통증과 수축의 정도를 객관적으로 사정하고 내진을 통해 분만개시 여부를 확인한다. (by RN, Dr)
3.처방된 진통제를 통해 통증을 경감시킨다.
4.조용하고 안락한 환경을 제공하여 환자가 좀 더 편안하게 느끼도록 돕는다.
5.정맥귀환에 영향을 주지 않으면서 자궁수축을 강하고 적당한 빈도로 오게 한다. 또한 자궁혈액관류 좋게 하여 태아 가스교환을 증진시킨다.
6.환자의 안위를 도모하고 통증을 조절 한다.
7.천골맛사지는 산모의 요통을 감소시킨다.
산모는 천골 맛사지를 해주면 좀 더 편안하긴 하다고 했으나 여전히 심한 통증을 호소하였다.
분만2기
S:
없음
O:
*회음절개시 측방절개술 실시
*회음절개 부위에 redness관찰됨
#3.분만과 회음부 절개술의 상처로 인한 이차적 세균침입과 관련된 질 감염의 위험성
* 대상자는 감염 증상이 나타나지 않을 것이다.
1.분만으로 인한 열상 부위와 회음 절개부위를 잘 소독하여 오염되지 않도록 주의한다.
2.회음부 소독 시 위→아래, 안→밖의 방향으로 실시한다.
3.변이 질을 오염시키지 않도록 아래로 닦아낸다.
4.분만 후에도 질 감염을 막기 위하여 배설물이 질에 닿지 않도록 교육할 것을 계획한다.
5.의료진에 의한 질 감염이 발생되지 않도록 무균술을 지킨다. (마스크, 장갑, 가운)
1.외과적 처치로 인한 피부 통합성의 장애로 감염의 위험성이 증가하므로 시술부위를 깨끗하게 유지시킨다.
2.소독 시 깨끗한 곳에서 덜 깨끗한 곳으로 소독하여 감염을 방지 한다.
3.환자의 배설물이 시술 부위를 오염시킬 수 있다.
4.측방절개술은 정중절개술에 비하여 상처치유시간이 오래 걸리므로 산모 스스로의 자가 간호가 필요하다.
5. 의료진으로 인한 감염의 발생을 막는다.
의료진은 무균술을 지켜 시술을 진행하였으며, 질 감염을 막기 위하여 배설물을 항문에서 아래쪽을 닦아 버리고, 분만이 끝난 후 무균적으로 회음부위를 봉합하고 소독하였다.
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