지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage) case

소개글

지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage) case에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론(지주막하 출혈)

1. 정의

2. 원인

3. 증상

4. 검사

5. 치료

6. 경과 · 합병증

Ⅱ. 본론

1. 간호사정을 위한 기초자료 수집

2. 투약

3. 검사

4. 간호과정

본문내용

7
0.0
Eosinophil #
0.09
0.00
basophil
0.5
0.1
basophil #
0.06
0.01
ESR (0~15) wester
8
○ serum 4월 12일
Total Protein (5.8~8.1)
6.9
Albumin (3.1~5.2)
4.1
T-Bilirubin (1.2~1.3)
2.0
D-Bilirubin (0.0~0.6)
1.2
ALP (100~280)
105
Glucose (70~110)
118
AST (GOT) (5~40)
48
ALT (GPT) (8~20)
25
BUN (8~20)
16.3
Creatinine (0.6~1.2)
0.7
Sodium (135~150)
139
Potassium (3.5~5.5)
3.20
Chloride (98~115)
105
HBsAg (MEIA)항원
Neg (0.0)
HNsAb (MEIA)항체
Neg (0.0)
VDRL (정성)serum
Non - reactine
Total cholesterol (130~
168
Triglyceride (34~150)
92
HDL cholesterol (40~70)
55
LDL cholesterol
95
CRP (정량) 0.~0.3
1.74
○ 단회뇨 4월 12일
Color
Specific Gravity
1.015
pH
7.0
Nitrate
neg
protein
neg
Glucose
+-5.5mg
Ketone
1+1
Urobilinogen
neg
Bilirubin
neg
Leukocytes
neg
Blood
3+250mg
Vit C
neg
Teast like Fungus
Bacteria
Dysmorphic RBC
fresh from
Trichomonas
Ca Oxalate Crystal
Triple Phosphate Cryst
Amorphous Urates
Amorphous Phosphates
Granular Cast
Cellular Cast
○ Osmo 4월 12일 ≫ 4월 15일
Osmorality (urine) 390-1
569
611
Osmorality (serum) 275-2
269
278
진단자료
객관적 자료
ㆍ입원 후 지속적으로 소변줄을 착용하고계심
재출혈을 예방하기위해서는 절대 안정을 취해야 한다.
주관적 자료
ㆍ소변줄이 불편하다고 하며 움직임을 거부함
“누워만 있으니까 더 아픈 것 같아요”
간호진단
ㆍ장기간 절대 안정과 관련된 활동의 장애
환자특성
ㆍ전신의 무력감, 근육위축 관절경축, 근육의 탄력성 상실 활동회피 부동
이론적 근거
ㆍ배액을 촉진하고,부종과섬유종을 예방하기 위함.
ㆍ외측회전을 예방하기 위함이다.
ㆍ부종을 최소화하기 위함이다.
ㆍ근육탄력성 상실을 회소화하고 관절경추글 예방하기 위함이다.
ㆍ정상적인 걸음걸이에 필요한 고관절의 과도신전을 유지시킨다.
통증관리
ㆍNRS(numerical pain rating scale)
"5" : 스스로 팔을 올리실수 있으심
ㆍFace Pain Scale : "8" head ache로 얼굴찡그림의 강도가 세다.
ㆍ통증의양상 : 날카로운통증, 짓눌리는 통증
ㆍ통증의빈도: 1-2회/dute
ㆍ중재방법 : 마약성 진통제 투여
냉온 찜질을 해드린다.
심호흡, 이완요법을 한다.
간호계획
/
간호수행
<치료적 계획>
욕창이 생기지 않도록 피부를 건조하게 유지시킨다.
2시간마다 체위를 변경한다.
능동적 수동적 관절운동을 실시한다.
<진단적 계획>
관절경축, 근육 강도를 사정한다.
하루에 두 번 복위를 취한다.
<교육적 계획>
환자에게 뇌압 상승시 초래 될 수 있는 결과에 대해 교육한다.
안정된 상태에서 환자가 지루해 하지 않을 수 있도록 보호자를 격려한다.
누울때는 편평하게 하거나 약간 머리를 상승시킨다,
발판등을 사용하여 발바닥을 지지해준다.
활력증상이 안정되면 의자에 앉히고 보행을 시작한다.
간호평가
ㆍ환자가 안정상태를 유지하고 있다.
진단자료
객관적 자료
ㆍ두개내압의 상승은 매우 위험한 상황을 초래한다.
ㆍ환자가 몸을 떨고 있음
주관적 자료
ㆍ“언제까지 안정을 취해야 하나요”
간호진단
ㆍ뇌혈류량 증가와 관련된 뇌조직 관류장애
환자특성
ㆍ의식수준변화, 기억력장애, 혼돈, 불안정, 동공의변화, 두통, 구토,
부분적 신경학적 손상
이론적 근거
ㆍ의식수준의 악화는 뇌출혈이나 뇌혈관연축의 지표가 된다
ㆍ뇌내압 상승, 순환허탈의 지표가 된다,
ㆍ탈수는 혈액농축의 원인이 되고 뇌혈류를 감소시킨다.
간호계획
/
간호수행
<치료적 계획>
활력징후를 측정한다.
의식수준을 사정한다.
<진단적 계획>
환자의 침상머리는 20~30도 정도 상승 시킨다.
섭취, 배설량의 균형을 유지한다.
필요시 산소를 공급한다
두 개내압 상승증상을 사정한다.
(의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥)
<교육적 계획>
수분을 억제한다,
필요시 삼투성 이뇨제를 투여한다.
경련의 전구증상을 관찰하고 필요시 항결련제를 투여한다.
간호평가
ㆍ동공의 변화가 정성적으로 돌아왔고 불안정 하던 모습도 보이지 않았다
또한 두통도 많이 호전되었으며 의식수준의 변화도 안정적였다.
진단자료
객관적 자료
ㆍ환자가 보호자에게 의존된 생활을 하고 있다.
주관적 자료
ㆍ“기운이 없어요.”
간호진단
ㆍ감각 및 인지장애와 관련된 자가간호 결핍
환자특성
ㆍ식사,목욕,위생, 몸차림 등을 못함 자기간호에 자신감이 없음
이론적 근거
ㆍ적정수준의 자가간호를 수행한다.
ㆍ자가간호수행의 중요성을 알고 표현한다.
간호계획
/
간호수행
<진단적 계획>
환자의 일상생활 활동 수행정도를 사정한다.
자가간호 능력을 사정한다.
<교육적 계획>
자가간호수행의 중요성을 환자에게 설명한다.
가능한 범위내에서 자가간호를 하도록 격려한다.
필요한 자가간호활동에 대해 교육한다.(식사하기, 배설하기, 옷입기 등)
환자가 할 수 있는 일을 대신 해주지 않도록 보호자에게 설명하고 환자에게
필요시 보조해 준다.
지지적인 태도를 유지하고 환자에게 충분한 시간을 준다.
자가간호를 수행한 것에 대해 칭찬을 해 준다.
간호평가
ㆍ처음에는 가능한 일도 보호자에게 의존하던 대상자가 교육 후 스스로 하는
항목들이 증가하였고 자가 간호 수행의 필요성을 표현하였다
4. 간호과정

키워드

subarachnoid hemorrhage,   지주막하출혈,   신경외과,   신경과,   case