Rt. pontine hemorrhage /c quadriplegia(Rt〈Lt)

소개글

Rt. pontine hemorrhage /c quadriplegia(Rt〈Lt)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1) 전반적 건강상태
(1) 일반적 건강상태

3) 신체검진

4) 진단적 검사결과

5) 약물

7) 인지기능, 사회적 기능, 정신사회적 상태 등 사정
(1) 일상생활동작(ADL)
(2) 한국형 간이정신상태 검사(K-MMSE)
(3) Deterioration Scale(GDS)
(4) 낙상위험 사정도구

8) 간호문제 모두 파악
(1) 간호문제
(2) 간호과정

본문내용

0
1~2개
1 √
3개
2
4개 이상
3
관련질환
뇌졸중, 고혈압이나 저혈압, 치매, 파킨슨질환, 골다공증, 신장장애, 근골격계질환(관절염 포함), seizure disorder
없음
0
1~2개
1
3~4개
2 √
5개 이상
3
약물
A : 고혈압제, 이뇨제, 강심제, 수면제
B : 최면 진정제, 항우울제, 항불안제, 항정신치료제, 항파킨슨제제, 항전간제
A : 0개 B : 0~2개
0
A : 1~3개 B : 0~2개
1 √
A : 0개 B : 3~6개
2
A : 1~3개 B : 3~6개
3
총 점
8점
⇒ 고위험군 : 15점 이상
개인간병 고려 : 20점 이상
8) 대상자의 간호문제를 모두 파악한다. 이중 우선순위에 근거하여 해결 가능한 3가지 문제를 선정하여 간호과정을 작성한다.
(1) 간호문제 (problem list)
#1. 소양감과 관련된 피부손상 위험성
#2. 요로감염과 관련된 안위변화
#3. 활동량 감소와 관련된 변비
#4. 식욕부진과 관련된 영양부족 위험성
#5. 불안과 관련된 수면장애 : 불면증
#6. 뇌출혈로 인한 편측성 마비와 관련된 활동 기동성 장애
(2) 대상자의 간호진단 목록을 작성하시오.
#1. 소양감과 관련된 피부손상 위험성
일시: 09. 9. 16 - 9. 25
내용
근거
자료
수집
주관적 자료
"(어디가 안 좋으냐고 묻는 질문에 몸을 돌아누워 등을 보여주면서) 여기가 제일 불편해"
"간지러워서 환장하겠다..."
"(긁으면 상처 나니깐 긁지 말라는 말에) 상처 나도 상관없어... 긁으면 안 가지러우니깐 긁어야지..."
객관적 자료
욕창 scar와 엉덩이를 긁어 상처 내 놓음
간지러워서 환장하겠다며 기저귀 안에 손 넣어 긁는 모습 관찰됨
양 겨드랑이, 등부위 urticaria 양상 있음
건조한 피부 관찰됨
간호
목표
장기
대상자는 소양감을 호소하지 않는다.
단기
대상자는 소양감이 감소되었다고 말한다.
간호계획
1. 소양증의 발병 부위, 빈도, 강도 및 양상을 평가한다.
상태에 따라 적절한 치료를 제공하기 위함이다.
2. 피부 건조를 예방하기 위해 물수건을 널어두어 습도를 유지하도록 한다.
소양증은 주로 건조한 피부와 관련되어 생긴다.
3. 하루에 7잔 이상의 수분을 섭취하도록 권장한다.
몸속의 수분을 유지한다.
4. 옷을 느슨하게 하여 꽉 끼지 않도록 하고 바람이 통하도록 하여 시원함을 유지하도록 한다.
꽉 끼는 옷은 피부를 마찰시키므로 피하고 시원하도록 하여 소양감을 감소시킨다.
5. 의사의 처방에 따라 약물을 투여한다.
소양감을 완화시킬 수 있는 약물을 투여한다.
간호수행
1. 소양증의 발병 부위, 빈도, 강도 및 양상을 평가하였다.
- 양 겨드랑이, 등, 욕창부위 간지러움을 호소하였고, 곳곳에 빨갛게 뭔가 나 있으며 urticaria 양상 보였다.
2. 피부 건조를 예방하기 위해 물수건을 널어두려 했으나 작은 수건이 없어 대신 물티슈를 널어두어 습도를 유지하도록 하였다.
3. 하루에 7잔 이상의 수분을 섭취하도록 권장하였다.
- 물컵에 물을 담아두고 조금씩 드셨는데 갈증이 안 나더라도 자주 마실 것을 교육하였다.
4. 옷을 느슨하게 하여 꽉 끼지 않도록 하고 바람이 통하도록 하여 시원함을 유지하도록 한다.
- 윗옷을 걷어 올려 두고 바람을 부쳐드리고 컵모양으로 두드려 드리고, 문질러드렸다.
5. 의사의 처방에 따라 약물을 투여하였다.
- Lac-hydrin, lavendar, muzonal 도포하고 dexa, zyrtec 투여하였다.
간호평가
대상자는 간지럽기는 하지만 참을 만 하다고 말하였다.
#2. 요로감염과 관련된 안위변화
일시 : 09. 9. 16 - 9. 25
내용
근거
자료
수집
주관적 자료
“소변 볼 때 찌릿찌릿하고 자궁이 아프다”
“불편해...”
객관적 자료
기저귀하고 계심
foley cath. 경험 있으심
U/A 상 WBC & Bacteria(E.coli) : many check됨
fever check됨
9/10
9/11
9/12
9/13
9/14
9/15
9/16
20h
14h
16h
20h
14h
16h
20h
37.4
37.2
37.4
37.3
37.0
37.2
37.1
간호
목표
장기
대상자는 요로감염이 재발하지 않는다.
단기
요로감염으로 인한 증상이 완화되었다고 말한다.
간호계획
1. 요로감염으로 인한 증상을 확인한다.
적절한 치료방법을 선택하기 위함이다.
2. 수분 섭취를 권장한다.
소변을 희석하고, 세균 정체 및 성장을 최소화하기 위함이다.
3. 미지근한 수건으로 닦아드린다.
체온조절을 하기 위함이다.
4. 항문과 질의 청결을 유지한다.
방광염의 90%가 위장관에서 배출된 대장균에 의해 발생하기 때문이다.
5. 대변을 본 후 회음부 닦는 방향(앞→뒤)을
간병사님께 다시 한 번 교육한다.
6. 의사의 처방에 따라 항생제를 투여한다.
균 발육을 억제하고 사멸시키기 위함이다.
간호수행
1. 요로감염으로 인한 증상을 확인하였다.
- 소변을 볼 때 찌릿찌릿하다고 호소하고 미열이 check 되었다.
2. 수분 섭취를 권장하였다.
- 갈증이 나지 않더라도 7잔 이상의 물을 마시도록 권장하였다.
3. 미열이 있을 시 체온조절을 하기 위해 수건 대신 실온 보관중인 물티슈로 닦아드렸다.
4-5. 대변 본 후 닦는 방향과 항문과 질의 청결을 유지하도록 간병사님께 당부드렸다.
- 대상자의 기저귀를 간병사님께서 확인 후 갈아주시기 때문에 교환 시 앞→뒤로 물티슈로 깨끗이 닦고 잘 건조시켜 주기를 간병사님께 다시 한 번 당부드렸다.
6. 의사의 처방에 따라 항생제를 투여하였다.
- cefpodoxime를 투여하였다.
간호평가
소변 볼 때 아프지 않다고 말하였다.
간혹 열이 나기는 하지만 체온조절이 되고 있다.
9/21
9/22
9/23
9/24
20h
6h
16h
20h
6h
10h
36.6
36.5
37.0
37.2
37.0
36.1
※ 참고자료
KNLE 성인간호학Ⅰ, Ⅱ, 예당출판사
최영희 외, 노인과 건강, 현문사
서순림 외, 성인간호학, 현문사
지제근 엮음, 지제근 의학용어사전, 아카데미아
네이버, 구글, 파란
www.druginfo.co.kr

키워드

사지마비,   뇌교출혈,   quadriplegia,   pontine hemorrhage,   Deterioration Scale (GDS),   한국형 간이정신상태 검사,   K-MMSE,   낙상위험 사정도구