케이스스터디

목차

Ⅰ. 서론

1. 연구의 필요성 및 목적

2. 관계 문헌의 개요

Ⅱ. 본론

1. 간호사정

1) 주관적 자료

(1) 개인정보

(2) 기본 욕구 사정

(3) 현재 건강력 사정

(4) 과거 건강력 사정

2) 객관적 자료

(1) 신체검진

(2) 기본 욕구 사정

(3) 의학적 치료 계획

2. Problem List

3. 간호진단

4. 간호과정 적용

Ⅲ. 결론

1. 평가

2. 참고문헌

본문내용

mol/L)
↑조직손상,산중,당뇨병,신부전,이뇨제
↓부적절한약물사용,쿠싱증후군,설사,구토,과다발한(염증)
Glucose
114
115
109
70-110
(mg/dl)
약간증가:심근경색증,관상동맥혈전증
BUN
19.1
25.3
19.4
5-25
(mg/dl)
섭취단백량, 요소합성량, 배설량에 의해 좌우되는 신장기능의 지표
Creatinine
1.1
1.1
0.6-1.2
(g/dl)
↑:신혈류량감소,신사구체여과치감소,울혈성신부전
↓:근영양실조,간장애,요붕증
Total Protein
7.0
7.2
6.4-8.3
(g/dl)
↑탈수증등에의한혈액농축,글로부린이상질환
↓혈액이희석된수혈증,알부민의감소에의한질환
Albumin
3.8
3.7
3.8-5.1
(g/dl)
AST
38
35
10-34
(U/L)
간, 심장, 골격근에 분포하여, 세포가 손상받으면 혈청내로 유출되는 효소.
ALT
40
46
7-33
(U/L)
조직에너지를 생산하는 효소로서 AST와 달리 세포질내에 풍부하고 신장, 심장, 골격근에 분포되어 있으며, 급성 간세포 손상시 예민한 지표가 됨.
T-Billirubin
1.4
1.6
0.9
0.1-1.2
(mg/dl)
↑후천성 황달, 간전성 황달, 통합빌리루빈의 배설 장애
↓용혈성 빈혈
Phosphorus
3.0
2.7
~
① 임상병리검사
② 방사선 검사 : 촬영부위, 목적, 방법, 판독결과
a. 일반촬영, FOOT LATERAL(RT)
판독결과 : Trimalleolar fracture in right ankle with widening of distal tibiofibular distance.
(3) 의학적 치료요법
① 내과적 치료
a. 약물요법
구분
약명
투여시간
용량
투여방법
주 작용
핵심부작용
골격근
이완제
THIOSINA
po
근골격계 질환에 수반하는 근이완, 진통 및 소염작용
구역, 구토 설사
고용량에서 혈뇨와 결뇨
소화성
궤양제
STILLEN
po
비스테로이드성 소염제 투여로 인한 위염 및 위궤양의 예방과 치료
식욕부진, 구역
현기증, 두통
발진, 가려움
해열,진통,소염제
LODINE
po
류마티즘관절염, 골관절염, 강직성 척추염, 수술후외상후 동통
구역, 설사, 식욕부진, 가려움증, 발진, 발한, 오한, 발열
그람양성, 음성균에 작용
PACETIN
q12hr
1g
IV
골 및 관절 감염증
피부 및 연조직 감염증
발진, 두드러기, 복통, 어지러움, 천명
해열,진통,소염제
TRIDOL
PRN
50mg
IM
중증 및 중등도의 급만성 동통, 진단 및 수술후 동통
발작, 과민증, 천식, 심계항진, 졸음, 수면
합성마약
PETHIDINE
PRN
25mg
IM
격렬한 통증의 완화, 진정, 진경, 마취전 투약, 마취시의 보조
구역, 구토, 변비, 발진, 가려움, 배뇨장애, 항이뇨작용
② 외과적 처치
수술 : 10/19 ORIF(open reduction and internal fixation)
Rt long splint(10/19)
Rt short leg cast시행(10/23)
2. 문제목록(Problem list)
① 통증
② 운동장애
3. 간호진단(ESP : Etiology, Symptom, Problem), NANDA 간호진단
① 수술과 관련된 통증
② 수술과 관련된 신체기동성장애
4. 간호과정 적용
일시
날짜
&
시간
간호사정
간호목표
간호계획
간호수행
(날짜, 시간)
이론적 근거
간호평가 및 재계획
(날짜, 시간)
10/19~
10/22
주관적자료:
-수술한 곳 당연히 아프지..참아보긴 하는데 힘들어
-아프기 시작하면 말도 못해
-진통제가 들어가고 있어? 너무 아파
객관적자료:
-10월19일 ORIF수술
-통증척도가 운동시 8점, 안정시 6점
-통증으로 PCA를 하루에 5~8번 누름
-통증으로 찡그린 표정을 지음
단기목표:
-3일이내에 통증을 호소하지 않는다.
장기목표:
-한달이내에 통증이 사라진다.
-통증을 호소하는지 관찰한다.
-통증의 양상을 관찰한다.
-진통제를 투여한다.
10월 19일 2pm
-수술부위에 ice bag 유지
-수술한 다리를 올려 유지
10월 21일 4pm
-수술부위 통증 호소하여 진통제 투여
- 수술한 다리를 올려 유지
10월 22일 2pm
-수술한 다리를 올려 유지
-계속적으로 항생제투여, 통증호소시 진통제 투여.
-진통제 투여하여 통증완화
10월 21일
-진통제 투여 후 통증을 호소하지 않는다.
10월 22일
-통증을 참을 수 있다고 말한다.
① 간호진단 : 수술과 관련된 통증
일시
날짜
&
시간
간호사정
간호목표
간호계획
간호수행
(날짜, 시간)
이론적 근거
간호평가 및 재계획
(날짜, 시간)
10/19
~
10/22
주관적 자료:
-다리가 아파서 움직이지 못하겠어.
객관적 자료:
-수술 후 침상안정
-약간의 체위변경에도 힘들어하는 모습이 모임
단기목표:
-3일이내 ROM의 운동을 알고 ROM을 시행한다.
장기목표:
- 2주 이내 목발을 사용하여 걷는다.
-체위변경을 한다.
-운동을 교육하고 시행하도록 한다.
-도움을 줄 수 있는 보호자를 있게 한다.
-손상 받지 않은 부위의 관절운동을 격려한다.
- 하루에 2번씩 운동하도록 지지한다.
10월 22일
- 목발 사용을 연습하고 격려함
-정상적인 관절의 범위를 확인
- 도움 없이 목발을 이용해서 걸어 다닐 수 있다.
② 간호진단 : 수술과 관련된 신체기동성장애
Ⅲ. 결론
1. 평가
이○○님은 10월 14일 축구를 하다가 발을 접질리면서 증상이 발생하여 16일 응급실을 통해 입원하게 되었다. 발목의 Fx로 19일날 ORIF 수술하셨다.
대상자의 문제점으로 통증과 신체기동성장애를 찾을 수 있었다. 통증을 호소할 때마다 PAC를 이용했고, 진통제를 투여하면서 어느 정도의 통증을 완화 시킬 수 있었다. 신체기동성장애는 ROM방법을 교육한 후 ROM을 수행하도록 지지하고, 목발을 이용하는 것을 격려하였다.
2. 참고문헌
황옥남외 공저(2009), 성인간호학 상, 현문사
황옥남외 공저(2009), 성인간호학 하, 현문사
양선이외 공저(2007), 기본간호학 상, 현문사
양선이외 공저(2007), 기본간호학 하, 현문사
은재순외 공저(2008), 임상약리학, 현문사

키워드

Rt bimalleolar ankle Fx,   케이스,   환자케이스