[진료비 지불제도] 국민건강보험수가제도와 진료비지불제도에 대해 설명.

목차

Ⅰ. 개요
1. 의료수가
2. 의료수가의 분류
3. 의료수가의 구성요소
4. 지불제도의 유형
1) 행위별 수가제
2) 일당 진료비제
3) 건강 진료비제
4) 인두제
5) 총액예산제
6) 봉급제

Ⅱ. 국민건강보험수가제도
1. 개요
2. 건강보험수가의 제정과 개정
1) 보험수가의 제정
2) 상대가치수가 이전의 수가개정
3) 상대가치수가 이후의 수가 개정

Ⅲ. 진료비지불제도의 과제와 전망
1. 건강보험수가의 목표 설정
2. 수가의 구성요소별 합리성 제고
3. 성과에 따른 보상

*참고문헌

본문내용

있다.
급여와 비급여가 차지하는 비중은 요양기관의 크기, 지역별, 전문과목별, 그리고 이
윤동기 측면에서 큰 차이가 있다. 현재 급여의 비중이 높은 요양기관은 요양기관의
크기 면에서 소형인 경우, 지역적 측면에서 저소득층이 밀집한 경우, 전문과목 면에서
생명과 상대적으로 밀접한 진료를 하는 전문과목인 경우, 이윤동기 측면에서 이윤의
추구가 상대적으로 적은 요양기관인 경우이다.
따라서 만일, 건강보험수가가 경영수지 환산지수의 수준으로 결정되어진다면, 저소
득층이 밀집한 지역에 있고 생명과 직결되는 환자를 진료하며, 이윤동기보다는 의료
본연의 임무를 충실히 하는 소형 의료기관이 생존할 수 없게 하거나, 이런 요양기관
들이 현재의 행태를 변화시키게 하는 유인으로 작용할 것이다.
3. 진료비지불제도의 과제와 전망
3.1 건강보험후기의 목표 설정
전국민건강보험을 실시하고 있는 우리나라에서는 건강보험 수가정책은 건강보험
뿐만 아니라 의료에 있어서도 매우 중요한 정책이다. 따라서 건강보험 수가정책은 목
표가 설정되어야 한다. 건강보험 수가정책의 목표는 첫째, 필요한 양질의 의료에 대한
접근을 보장할 수 있어야 하며, 둘째, 보험가입자들의 재정적 부담을 최소하기 위하여
의료제공이 효율적이어야 하고, 셋째, 의료행위 또는 비용의 효율적 생산과 분배를 제
고할 수 있어야 한다.
또한 건강보험 수가정책의 목표를 달성하기 위해 건강보험 수가의 수준을 개념적
으로 정립해야 한다. 건강보험 수가수준은 첫째, 보험가입자들에게 의료를 제공하는
공급자의 수가 충분할 수 있도록 높아야 하며, 둘째, 현재의 의료기술과 시장상황 하
에서 공급자가 양질의 의료서비스를 효율적으로 제공할 수 있도록 충분해야 하고, 셋
째, 보험가입자들의 불필요한 부담을 피할 수 있도록 충분히 낮아야 한다.
3.2 수기의 구성요소별 합리성 제고
의료수가의 합리성을 제고하기 위해서는 4가지 구성요소 각각의 합리성이 제고되
어야 한다. 첫째, 분류는 지불대상과 지불단위에 따라 적합하게 분류되어져야 한다.
과도한 세분화는 수가의 운영적 측면을 어렵게 할 수 있는 반면, 과소한 분류는 수가
의 합리성을 저해할 수 있다.
둘째, 분류항목별 상대가치는 분류항목 간에 균형성을 유지해야 한다. 상대적으로
높은 보상을 받는 항목은 공급이 유인되는 효과를 가지게 되는 반면, 상대적으로 낮
은 보상을 받는 항목은 공급을 저해하는 효과를 가지게 됨에 따라 의료의 왜곡을 유
발시킬 수 있다. 건강보험수가의 항목간 불균형이 상당부분 존재하고 있으며, 더욱이
급여항목과 비급여항목 간의 불균형은 의료 전반을 왜곡시키고 있다. 항목간 불균형
은 상대적으로 낮은 보상의 항목을 위축시키고, 상대적으로 높은 보상의 항목을 조장
하게 하여 의료를 왜곡시킬 뿐만 아니라 이런 부작용은 사회적 편익은 없고 사회적
비용만을 발생시킨다. 또한, 동일한 의료기관종 내에서의 균형성뿐만 아니라 다른 형
태의 의료기관 종간의 균형성도 유지되어야 한다.
셋째, 환산지수는 현재 적절하고 효율적으로 의료를 수행하고 있는 의료기관의 한
계비용만큼은 반드시 보상되어져야 한다. 만약, 환산지수가 낮을 경우, 의료기관들은
생존을 위해 다른 방법을 모색하거나, 의료의 접근도를 저하시킬 만큼 의료기관의 수
가 감소할 것이다. 한편, 환산지수가 높을 경우, 의료기관들은 가급적 많은 의료행위
를 하고자 할 것이며, 그 비용은 의료수요자에게 전가될 것이다.
넷째, 조정요소는 단일 분류, 단일 상대가치, 그리고 단일 환산지수를 적용했을 때
유발될 수 있는 의료수가의 비합리성을 조정하는 요소이며, 경우에 따라서는 의료수
가의 합리성 제고뿐만 아니라 의료정책적 차원에서 적용되기도 한다.
3.3 생성과에 따른 보상
성과연동지불제도(Pay for performance, P4P)는 성과에 따라 진료비 지불을 차
등지급하는 제도이다. 의료기관이나 의사의 진료행위에 대해 성과를 평가한 후 그 결
과에 따라 보험급여를 가감지급하는 것이다. 영국에서는 일차진료의사에게 질 높은
의료제공에 대한 가산지급제도(Quality and Outcome framework)"'와 지역특화 공
중보건사업 (Locally Enhanced Services)의 인센티브"''를 적용하고 있다. 미국의 베
디케어에서도 가감지급사업을 실시하고 있는데 급성심근경색의 의료질이 향상되었
다. 국민건장보험에서는 가감지급의 법적 근거를 이미 가지고 있으며, 시범사업을 진
행하고 있다.
성과에 따른 차등보상은 진료비지불제도의 새로운 패러다임이다. 이를 위해 성과
를 합리적으로 측정하고자 하는 노력과 함께 이에 연계하여 보상되어져야 할 것이다.
종합하면, 건강보험에 있어 수가제도는 공급자-소비자-보험자 간을 연결하는 기
본적 규칙(basic rule)이며, 전국민 건강보험과 요양기관 당연지정제를 실시하고 있
는 국민건강보험 수가는 그 중요성이 더 부각된다. 합리적인 건강보험 수가를 유지하
기 위해 정부는 수가정책의 목표를 제시해야 하며, 수가수준에 대한 명시적 합의와
기준이 필요하다.
현재 자원기준 상대가치를 기초한 행위별 수가를 적용하고 있는 건강보험에서 지
불단위 (unit of payment)에 대한 개편이 논의되고 있다. 그 핵심은 지불단위를 크게
하자는 것이고, 이를 통해 의료비 절감을 성취하자는 것이다. 지불단위가 커지면, 분
류에 대한 합리성이 더 제고되어야 하며, 큰 지불단위로 인해 부작용에 대한 대책이
마련되어져야 한다. 어떤 지불단위라 할지라도 합리적 수가를 운영하기 위해서는 수
가의 구성요소인 분류, 상대가치, 환산지수, 조정요소의 개별 합리성이 제고되어야 할
것이다. 또한 진료비지불제도의 새로운 패러다임인 성과에 따른 보상도 적극적으로
도입되어져야 할 것이다.
*참고문헌
-도미향, 주정 외(2009). ‘건강가정론’
-노동부(2008). 여성과 취업
-이영주, 김향선(2008). ‘여성복지론’. 양서원
-보건복지가족부(2009). 한부모가족지원사업 안내
-도미향, 채경선(2008). ‘여성학의 이해’. 양서원
-이기량, 주정(2007). ‘여성장애인 삶의 질 향상을 위한 방안 연구’
-여성부(2009). 저소득 한부모가족 실태조사

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