응급실 케이스 일지(4일)

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응급실 케이스 일지(4일)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Day 1 : syncope, chest pain
Day 2 : dyspnea
Day 3 : abd pain
Day 4 : general weakness, epigastric pain

본문내용

ntation
&
Evaluation
O.
- 내원 시 혈압 90/50
- CRP 38.13
- CT 상 cholecystitis 소견
#. 급성감염으로 인한 저혈압
환자의 혈압이 정상범위를 유지한다.
1. 환자의 활력징후를 지속적으로 측정한다.
2. leg elevation 자세를 유지한다.
3. 필요시 처방된 약을 투여한다.
4. 이상 반응이 있을 시 즉시 알리도록 한다.
-환자의 혈압을 지속적으로 측정하였다
-호전증상은 보이지 않았으나 fluid로 교정하고 있었다.
-leg elevation을 지속하도록 교육하였다.
실습 4일째 : 2011년 3월 10일 목요일
1.응급환자 정보
성별: 남 나이: 62
내원일시: 2011. 03. 10
보호자: 부인, 아들
내원경로: 전원(e-좋은중앙병원)
내원수단: 구급차
2. 병력 기록
Cheif Complaints : general weakness, epigastric pain
initail(11:04)
12:00
15:40
Mental state
alert
alert
alert
BP
90/60
100/60
110/70
PR
58
56
58
RR
20
20
20
BT
36.3
36.3
36.1
SpO2(%)
94
94
93
Initial vital sign :
Triage : E
History of present illness :
Onset : 1달 전
Location : 복부
Duration : 30분(3회)
Characteristic factors : 쑤시고 쓰리다. (통증척도 : 3점)
Associated Symptoms : alcohol holic, LC
Relieving/Aggravating factors : 없음
Treatments attempted : 타 병원 응급실 통해 입원 후 EGDS상 LC, large ulcer 관찰되어 본원으로 전원
Past history :
02. 8 LC(alcohol)진단.
09. 6 Rhabdomyolysis, multiple GU로 local에서 f/u
Ht : 164cm, 58kg
Impression : Dep : GI
Dignosis : LC, R/O Rhabdomyolysis (횡문근 융해)
퇴실일시 : 입원(18:15 일반병실 112W)
3. 신체사정
General condition : chronic ill looking app.
HEET/Chest : N/S
Abdomen : flat, soft, normal bowel sound, Anorexia, diarrhea
Extremities : mild tremor, both leg weakness
4. 진단검사 결과와 해석
검사명
명칭
검사목적
정상범위
결과
임상적의의
일반혈액검사
Lymphocyte
다양한 임상 적응증을 갖는 가장 기본적인 혈액 검사
20-47(%)
13
면역력이 약간 떨어져 있음
monocyte
3-10(%)
16
자동화검사
GFR
간, 신장 등의 기능을 평가
120-160
231.7
간과 신장에 이상이 있음(음주와 관련된 것으로 추정)
AST
10-35(IU/L)
947
ALT
0-35(IU/L)
372
CK
43-165(U/L)
4217
LDH
120-520(IU/L)
2891
GGT
11-53(U/L)
158
* myglobin, X-ray(abdomen, chest), CT(abdomen, pelvis)
5. 약물치료
Generic name
Brend name
Dose
Method
Action
Side effect
Teaching
L-Aspartic Acid L-Ornithine
Liveract 500amp/apm
1amp
IV
간경변, 만성간염, 심한 지방간변성 등에서 나타나는 고암모니아혈증, 급/만성 간질환
후두부의 열감, 구역, 위장의 불쾌감과 구토
간경화 약이라고 설명 드리고 이상 반응 시 즉시 알리도록 한다.
Pantoprazol Sodium Sesquihydrate
Pantoloc 40mg/vial
1VIAL
IV
위궤양, 십이지장궤양, 역류성 식도염 , 기타 병리학적 위산 과분비 상태
두통, 설사, 오심, 상복부통증, 복부팽만, 피부발적, 부종, 어지러움
위 관련 약이라고 설명드리고 이상 반응 시 즉시 알리도록 한다.
Dextrose
Dextrose
Na K
10%1000ml/bag
1BAG
IV
수분결핍시 수분보급
전해질 상실, 저칼륨혈증, 고장성 혼수 등
전해질과 수분을 보충해줌을 설명한다.
6. 응급환자의 처치현황/ 예상되는 치료
처치명
목적
준비물
결과/의의
hepatotonics 투여
LC로 인한 간기능 손상 최소화
Pantoloc, 수액 세트
계속 약을 투여 하였다.(이후 f/u 결과는 보지 못했음.)
7. 응급환자 문제해결 과정 및 간호진단
Nursing Assessment
Nursing diagnosis
Nursing goal
Planning
Implementation
&
Evaluation
S.
(술드시면 안된다는 말에)“술 평생먹었는데 뭘”
(보호자)“이 양반은 평생이 술이다 말해서 끊을 것 같으면 진작 끊었지.”
O.
-02년 음주로 인한 LC 진단
-09. 6 Rhabdomyolysis, multiple GU로 local에서 f/u
- 음주량 2병/일
- 최근 계속 alcohol drunken state
#. 알콜 중독으로 인한 건강 기능 저하
1. 음주의 위험성을 안다.
2. 알콜 중독에서 벗어난다.
3. 음주로 인해 저하된 건강기능 을 회복한다.
1. 환자의 평소 음주 습관을 파악한다.
2. 알콜 중독의 위험성을 설명한다.
3. 필요시 진단을 받고 약을 먹기를 권한다.
4. 간, 근육 등의 이상을 파악하고 치료하도록 한다.
-환자의 평소 음주습관을 파악하였다.
-환자에게 음주로 인한 현재 몸 상태를 설명하였고 계속 음주를 할 시에는 지금 상태에서 더 악화될 수 있다고 설명했다.
-적극적으로 알콜중독 치료를 하도록 하고 스스로 하기 힘들면 보건소나 병원의 도움을 받기를 권했다.
-환자뿐만 아니라 가족들의 도움과 지지가 필요함을 설명했다.
-환자와 가족들은 금주의 필요성은 이해했으나 실천할 의지는 적어보였다.

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