간호사정 사정도구 OS case - Spinal stenosis, lumbar region

목차

1. 일반적 사항
2. 과거력
3. 교환영역
4. 의사소통영역
5. 관계영역
6. 가치영역
7. 선택영역
8. 기동영역
9. 인지영역
10. 지식영역
11. 감정영역
문헌고찰 보고서
자료분석
간호계획 기록지
간호수행 기록지
자료분석
간호계획 기록지
간호수행 기록지
자료분석
간호계획 기록지
간호수행 기록지

본문내용

ain, both leg)
* 주관적 자료는 대상자가 이야기한 내용을 따옴표(“ ”) 안에 기록할 것
* 객관적 자료는 간호학생이 관찰하거나 측정한 내용을 기록할 것
* 간호진단은 관련요인과 간호문제로 구성할 것 (예: 입원과 관련된 수면장애)
간호계획 기록지
· 간호진단 : 질병으로 인한 움직임과 관련된 만성통증 목적/목표
간호지시
과학적 근거
· 대상자는 5일 후통증이 많이 완화되어 보행하는 것에 어려움이 줄었음을 말한다.
· 편안한 체위를 유지시켜준다.
· 허리 강화 운동을 교육한다.
· 이완요법 - 열/냉요법, 마사지 등
· 올바른 생활 습관의 중요성을 교육한다.
· 따뜻한 온찜질을 하도록 한다.
· 이완요법
: 걱정이나 근심 없이 심리적으로 편안한 상태에서는 근육도 이완된 상태에 있게 되기 때문에 근육이완을 통해 자율신경계의 기능을 조절함으로써 통증경감에 긍정적 효과
· 퇴행성질환은평상시의생활습관과밀접한연관이있다.무거운것을나르거나허리를너무많이움직이거나하는등의척추에무리가가는행동을하면그만큼척추에부하가가게되어퇴행성변화를촉진시키게되므로이를피하는것이좋다.척추의자세를올바르게하는것도척추에무리를덜주게되어퇴행성변화를늦출수있고,체중조절역시척추의퇴화를늦출수있다
간호수행 기록지
일시
간호수행(SOAPIE)
서명
◎ 수행
- 지속적으로 방문하여 환자의 상태를 확인하고, 고통의 척도를 체크하며, 이완요법을 실시.
- 대상자가 통증을 덜 느끼는 자세를 유지하도록 한다.
- 허리 강화 운동을 설명하고 시행하는지 관찰한다.
- 2회/1일 온찜질을 제공한다.
E : S) "아픈게 조금 나아진 것 같어"
O) 통증척도 : 3/10
자료분석의미 있는 자료
간호진단
주관적 자료(subjective data)
객관적 자료(objective data)
※ 10월 19일
· “아프니깐 안 움직이게 돼서 살이 자꾸 찌네....”
. “몸이 무거워서 아프다니깐 살 좀 빼긴 해야겠네”
※ 10월 18일
· 진단명 : Spinal stenosis, lumbar
region
· 키 : 150cm,체중 : 77kg (표준체중 45kg)
· BMI : 34.22(중증도 비만)
· 침상에서 거의 움직이지 않으시는 모습이 관찰됨
· 식사시간 외에도 사탕이나 다른 군것질을 하시는 모습이 자주 관찰됨
#2. 통증으로
인한 운동부족
과 관련된 영
양불균형 : 영양과다
간호계획 기록지
· 간호진단 : 통증으로 인한 운동부족과 관련된 영양불균형 : 영양과다
목적/목표
간호지시
과학적 근거
· 대상자는 7일 이내에 체중 조절의 중요성을 말한다.
· 균형잡힌 식사와 식이요법의 중요 성을 교육한다.
· 규칙적인 운동과 허리 강화 운동을 교육한다.
- 식이요법 : 가장 중요한 체중 감소 방법이다. 튀긴 음식, 탄수화물 음식, 간식을 삼가고 4가지 기초 음식군을 포함한 균형잡힌 식사를 하루 3회 규칙적으로 함으로써 체중을 줄인다.
목적/목표
간호지시
과학적 근거
· 대상자는 7일 이내에 체중 조절의 중요성을 말한다.
· 음식에 대한 유혹을 이겨내도록 가 족의 지지가 필요함을 알린다.
· 식사일지를 기록함으로써 불필요한 열량 섭취를 줄이도록 한다.
· 개인의 능력과 기호에 따른 운동의 종류와 양을 계획하도록 한다.
개인에 따라 체중 유지에 필요한 요구량보다 낮은 칼로리를 섭취하되 복합 탄수화물과 단백질에서 칼로리를 취해야 한다. 보통 저열량식이고 1일 1,200
Kcal 정도 섭취한다. 이상 체중을 위해 체중 1Kg당 약 1g의 단백질 섭취를 유지하고 지방은 줄인다.
- 운동요법 : 식이요법과 병행시 근육조직보다는 지방조직의 감소를 촉진한다. 운동은 식이요법보다 체중 증가를 예방하거나 감소한 체중을 유지하는 데 효과적이다. 또 운동은 혈장 인슐린과 지방치에 영향을 주고 근력과 관상동맥순환을 증가시키고 정신적 안녕을 도모한다.
간호수행 기록지
일시
간호수행(SOAPIE)
서명
수행
① 식사일지를 작성하여 제공한다.
② 1,200Kcal/1day 로 짜여진 식단을 제공한다.
③ 걷기, 수영 등의 낮은 강도의 유산소운동을 권유
④ 주 3회 이상, 하루 30분 이상 걷기 운동을 규칙적으 로 실시하도록 교육한다.
평가
o: 병동 내 복도를 5~６회/1일　돌아다니시는 모습 관 찰됨
자료분석의미 있는 자료
간호진단
주관적 자료(subjective data)
객관적 자료(objective data)
10/25
“집에서는 잘 자는데 여기서는 잠을 자도 잔 거 같지가 않어!”
“깊은 잠을 자는게 힘들어”
“늙은이가 죽지도 않고 계속 아프면 자식들 고생시킬까봐 걱정이야”
※ 10월21일
· 주진단명 : Spinal stenosis, lumbar
region
· 입원 전 수면시간 : 6~7시간
· 입원 후 수면시간 : 2~3시간
· 수면의 방해요인을 물어봄
- 심리적 : 집 생각, 낯선 환경, 불안
- 환경적 : 소음, 빛
· 수면 양상 : 깊은 잠을 못 이루시는 듯 자주 뒤척이는 모습이 관찰됨
· 잠이 드는데 1시간 이상 걸림
· PM 9:00경 침상 위에 우두커니 앉아계 신 모습이 자주 관찰됨
· 낮잠을 주무시는 모습이 관찰됨
#3. 입원과 심리적 요인과 관련된 수면장애
간호계획 기록지
· 간호진단 : 입원과 심리적 요인과 관련된 불면증
목적/목표
간호지시
과학적 근거
· 대상자는 7일 이내에 숙면을 취한다고 말한다.
· 수면증진을 위해 규칙적인 수면시간을 갖도록 제안한다.
· 밤 늦게까지 깨어 있지 않도록 하고, 불규칙한 수면습관을 없애도록 한다.
간호수행 기록지
일시
간호수행(SOAPIE)
서명
수행
· 피로할 경우 낮 동안 낮잠을 자거나 이완되는 시간을 갖도록 교육한다.
· 오후 4시 이후에는 카페인을 섭취하지 않도록 교육한다.
· 긴 낮잠은 숙면을 저해할 수 있으므로 10~30분 정도의 짧은 수면을 권한다.
· 따뜻한 목욕을 하거나 따뜻한 우유를 마시게 한다.
· 낮 동안의 활동을 증가시키고 침상에 있는 시간을 줄이도록 한 다.
· 적당한 스트레칭으로 몸을 이완시키도록 한다.
평가
s: “좀 편안하게 잔 거 같네”
o: 낮에 주무시는 대신 주위 분들과 담소를 나누는 모습이 관찰 됨
침상 위에서 스트레칭을 하는 모습이 자주 관찰됨

키워드

Spinal stenosis,   lumbar region,   Spinal stenosis, lumbar region